فقط در بریتانیا، سالانه بیشاز 1000 مورد رزکسیون الکتیو کبد (جراحی برنامهریزیشده) انجام میشود. هنگام انجام رزکسیون کبد، میتوان جریان خون ورودی را به کبد مسدود کرد (انسداد عروقی (vascular occlusion))، در نتیجه میزان خونریزی کاهش مییابد. هنگامی که در جریان رزکسیون کبد از انسداد عروقی استفاده میشود، این انسداد معمولا با مسدود کردن شریان کبدی و ورید پورتال (عروقی که خون را به کبد میرسانند)، بهصورت پیوسته (continuous) یا متناوب (intermittent) (یعنی دورههای مختلف انسداد و عدم انسداد بهصورت چرخهای تکرار میشوند تا رزکسیون کبد کامل شود) انجام میشود. به این روش، کلامپ تریاد پورتال (portal triad clamping) میگویند. بااینحال، انواع مختلفی از این روش وجود دارند. این روشها شامل انسداد عروقی کبد است که در آن علاوهبر انسداد شریان کبدی و ورید پورتال، وریدهایی که خون را از کبد تخلیه میکنند با هدف کاهش بیشتر خونریزی مسدود میشوند؛ انسداد انتخابی جریان ورودی که در آن فقط عروقی مسدود میشوند که به بخشی از کبد که قرار است برداشته شود خون میرسانند؛ و پیششرطیسازی ایسکمیک که در آن بهمنظور آمادهسازی کبد برای کاهش یا قطع جریان خون، برای مدت کوتاهی انسداد عروقی ایجاد میشود و پساز آن جریان خون دوباره برقرار میشود (برقراری مجدد جریان خون (reperfusion)). این مرور با هدف ارزیابی روشهای مختلف انسداد عروقی در رزکسیون کبد انجام شد.
ده کارآزمایی شامل 657 بیمار در این مرور وارد شدند. همه آنها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) (خطای سیستماتیک) و بازی شانس (خطای تصادفی) قرار داشتند. در هر مقایسه، فقط یک یا دو کارآزمایی وارد شدند. هیچ تفاوتی میان روشهای مورد مقایسه، از نظر مورتالیتی، نارسایی کبدی یا عوارض پساز جراحی، مشاهده نشد. انسداد عروقی کبد موجب کاهش نیاز به تزریق خون نشد. این کار باعث کاهش برونده قلبی (یعنی مقدار خونی که قلب در یک ثانیه پمپ میکند) و افزایش مقاومت عروقی سیستمیک (یعنی مقاومت در برابر جریان خون در عروق) میشود، که این تغییرات ممکن است در بیماران مبتلا به اختلالات قلبی مشکلساز باشند.
اگرچه تفاوت آماری معنیداری در میزان بروز نارسایی کبدی میان روش کلامپ پیوسته تریاد پورتال و کلامپ متناوب تریاد پورتال مشاهده نشد (5/60؛ 8.5% در مقایسه با 0/61)، بیشتر موارد نارسایی کبدی مربوط به بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی بود که رزکسیون کبد در آنان با استفاده از کلامپ پیوسته تریاد پورتال صورت گرفت.
انسداد انتخابی جریان ورودی در مقایسه با کلامپ تریاد پورتال هیچ مزیتی را نشان نداد. اگرچه تفاوت در میزان بروز نارسایی کبدی میان دو گروه از نظر آماری معنیدار نبود (4/41؛ 9.8% در مقایسه با 0/39)، تمام موارد نارسایی کبدی در گروه انسداد انتخابی جریان ورودی مشاهده شدند.
تفاوت معنیداری در هریک از پیامدهای مهم میان روشهای مختلف کلامپ متناوب تریاد پورتال یا میان پیششرطیسازی ایسکمیک و به دنبال آن انسداد عروقی پیوسته و انسداد عروقی متناوب در بیماران غیرسیروزی که تحت رزکسیون کبد قرار گرفتند، مشاهده نشد.
برای تعیین روش مطلوب انسداد عروقی، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده بیشتر با خطر پائین سوگیری ضروری است.
مطالعه چکیده کامل
در طول جراحی رزکسیون کبد بهمنظور کاهش خونریزی، از روش انسداد عروقی (vascular occlusion) استفاده میشود. روشهای مختلفی برای ایجاد انسداد عروقی پیشنهاد شدهاند.
اهداف
مقایسه مزایا و خطرات روشهای مختلف انسداد عروقی در طول رزکسیون الکتیو کبد.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین ، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ( CENTRAL ) در کتابخانه کاکرین ، MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded را تا آگوست 2008 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای را وارد مرور کردیم که روشهای مختلف انسداد عروقی را در طول رزکسیونهای الکتیو کبد (صرفنظر از زبان نگارش یا وضعیت انتشار) مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم به بررسی کارآزماییها برای ورود به این مرور پرداخته و دادهها را بهصورت جداگانه استخراج کردند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI)، با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و براساس قصد درمان (intention-to-treat; ITT) یا آنالیز دادههای موجود محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ده کارآزمایی شامل 657 بیمار، روشهای مختلف انسداد عروقی را با یکدیگر مقایسه کردند. همه کارآزماییها دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. در هر مقایسه، فقط یک یا دو کارآزمایی وارد شدند. میان هیچیک از مقایسهها، از نظر مورتالیتی، نارسایی کبدی یا عوارض دیگر، تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد.
انسداد عروقی کبد موجب کاهش نیاز به تزریق خون نشد. این روش باعث کاهش برونده قلبی و افزایش مقاومت عروقی سیستمیک شد. در مقایسه میان کلامپ پیوسته (continuous) و متناوب (intermittent) تریاد پورتال (portal triad clamping)، چهار مورد از پنج نارسایی کبدی در بیمارانی رخ داد که مبتلا به بیماریهای مزمن کبدی بودند و تحت رزکسیون کبد با استفاده از کلامپ پیوسته تریاد پورتال قرار گرفتند. در مقایسه میان انسداد انتخابی جریان ورودی خون و بستن تریاد پورتال، هر چهار مورد نارسایی کبدی در گروه انسداد انتخابی جریان ورودی رخ داد. در هیچیک از پیامدهای مهم دیگر، تفاوتی میان روشهای مورد مقایسه مشاهده نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در رزکسیون الکتیو کبد نمیتوان انسداد عروقی کبدی را به جای کلامپ تریاد پورتال توصیه کرد. به نظر میرسد کلامپ متناوب تریاد پورتال، حداقل در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی نسبت به کلامپ پیوسته تریاد پورتال مناسبتر باشد. هیچ شواهدی در حمایت از برتری انسداد انتخابی جریان ورودی خون نسبت به کلامپ تریاد پورتال وجود ندارد. روش مطلوب انجام کلامپ متناوب تریاد پورتال هنوز مشخص نیست. در بیمارانی با کبد غیرسیروزی که تحت رزکسیون کبد قرار میگیرند، شواهدی مبنی بر تفاوت میان پیششرطیسازی ایسکمیک و سپس انسداد عروقی و انسداد عروقی متناوب وجود ندارد. برای تعیین روش مطلوب انسداد عروقی، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده بیشتر با خطر پائین سوگیری ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
