کبد، نیروگاه بدن است و از دو منبع خون تغذیه می‌شود: خون اکسیژن‌دار (از طریق شریان کبدی) و خون نیمه‌اکسیژن‌دار که کربوهیدرات‌ها و پروتئین‌های هضم‌شده را مستقیما از روده به کبد منتقل می‌کند. در یک فرد سالم، ورید پورت بیش از سه‌چهارم خون‌رسانی به کبد را (از طریق ورید پورت) تامین می‌کند. سپس خون بدون اکسیژن از کبد توسط یک ورید بزرگ به نام ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava) به قلب تخلیه می‌شود. هنگامی که کبد اهداکننده برداشته می‌شود، عروق خونی آن با محلول نگهداری شست‌وشو داده می‌شوند تا از بروز ترومبوز پیشگیری شده و کبد حفظ شود. در طول فرایند خارج کردن کبد از اهداکننده فوت‌شده (cadaveric)، کبد به همراه طول کافی از عروق خونی برداشته می‌شود. سپس این عروق خونی به عروق خونی گیرنده پیوند زده می‌شوند تا جریان خون برقرار شود. ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava) و ورید پورت پیش‌از اتصال به شریان کبدی به هم متصل می‌شوند. سپس جریان خون عموما از طریق ورید پورت بازگردانده می‌شود و آناستوموز شریانی پس‌از بازگرداندن گردش خون به کبد از طریق ورید پورت انجام می‌گیرد. این بازگرداندن گردش خون به کبد، پرفیوژن مجدد (reperfusion) نامیده می‌شود. پیش‌از برقراری مجدد جریان خون، محلول نگهداری موجود درون کبد اهدایی شسته می‌شود تا مقادیر زیاد مایع نگهداری استفاده‌شده وارد گردش خون گیرنده نشود، زیرا این امر می‌تواند باعث بروز مشکلاتی در عملکرد قلب شود. این کار معمولا با استفاده از محلول دوم، مانند محلول پروتئینی، از طریق ورید پورت صورت می‌گیرد. برخی از جراحان پیوند پیشنهاد کرده‌اند که فلاشینگ (flushing) محلول نگهداری از طریق شریان کبدی یا تخلیه خون (علاوه بر مایع نگهداری) ممکن است پیامدهای پس‌از پیوند را بهبود بخشد. برخی دیگر پیشنهاد کرده‌اند که بازگرداندن گردش خون از طریق شریان کبدی، در ابتدا یا همزمان با پرفیوژن مجدد ورید پورت، ممکن است پیامدها را بهبود بخشد. بااین‌حال، برخی دیگر پیشنهاد کرده‌اند که بازگرداندن گردش خون از طریق جریان معکوس (پرفیوژن مجدد رتروگراد) از طریق ورید اجوف تحتانی ممکن است پیامدها را بهبود بخشد. روش مطلوب برای انجام فلاشینگ و پرفیوژن مجدد مشخص نیست. یک مرور مفصل و دقیق از متون علمی پزشکی (تا مارچ 2011) برای تعیین مزایا و آسیب‌های تکنیک‌های مختلف فلاشینگ و پرفیوژن مجدد در بیماران تحت پیوند کبد انجام دادیم. فقط به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بودیم. اگر این کارآزمایی‌ها به درستی انجام شوند، بهترین شواهد را ارائه می‌دهند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و اطلاعاتی را از آنها به‌دست آوردند.
تعداد شش کارآزمایی را شامل 418 بیمار وارد این مرور کردیم. تعداد بیماران واردشده در این کارآزمایی‌ها از 30 تا 131 نفر متغیر بودند. بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای خطاهای سیستماتیک (systematic errors) (به دلیل روشی که کارآزمایی انجام شد، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) و خطاهای تصادفی (random errors) (به دلیل بازی شانس، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) قرار داشتند. مقایسه‌های انجام‌شده شامل موارد زیر بود: انجام فلاش (flush) اولیه شریان کبدی در مقایسه با انجام فلاش اولیه ورید پورت؛ تخلیه خون از طریق ورید اجوف تحتانی علاوه‌بر تخلیه مایع نگهداری در مقایسه با عدم تخلیه خون؛ پرفیوژن مجدد اولیه شریان کبدی در مقایسه با پرفیوژن مجدد اولیه ورید پورت؛ پرفیوژن مجدد همزمان شریان کبدی و ورید پورت در مقایسه با پرفیوژن مجدد اولیه ورید پورت؛ و پرفیوژن مجدد ورید اجوف تحتانی رتروگراد در مقایسه با پرفیوژن مجدد همزمان شریان کبدی و ورید پورت. در هیچ‌یک از این مقایسه‌ها، تفاوت معنی‌داری در خطر مرگ‌ومیر یا از دست دادن پیوند یا در نرخ عوارض شدید میان گروه‌های مقایسه مشاهده نشد. کیفیت زندگی در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد. در هیچ‌یک از این مقایسه‌ها، تفاوت معنی‌داری در نیاز به ترانسفیوژن، بستری در بخش مراقبت‌‌های ویژه یا بستری در بیمارستان میان گروه‌های مقایسه‌شده وجود نداشت. قادر به تایید یا رد هیچ‌یک از تکنیک‌های فلاشینگ و پرفیوژن مجدد در بیمارانی که تحت پیوند کبد قرار می‌گیرند، نیستیم. انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با طراحی خوب و خطر پائین خطای سیستماتیک (systematic error) و خطر پائین خطاهای تصادفی (random errors) ضروری است.
Read the full abstract
استفاده از تکنیک‌های مختلف فلاشینگ (flushing) و پرفیوژن مجدد (reperfusion) برای بهبود پیامدهای پس‌از پیوند کبد توصیه شده‌اند. عدم قطعیت قابل توجهی در مورد اینکه کدام روش برتر است، وجود دارد.
اهداف
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از روش‌های مختلف فلاشینگ و پرفیوژن مجدد در طول پیوند کبد در گیرندگان پیوند.
روش‌های جست‌وجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین ؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا مارچ 2011 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد این مرور کردیم که برای مقایسه تکنیک‌های مختلف فلاشینگ و پرفیوژن مجدد در طول پیوند کبد انجام شدند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از نرم‌افزار RevMan analysis آنالیز کردیم. برای هر پیامد، نسبت خطر (HR)، خطر نسبی (RR)، نسبت نرخ (rate ratio)، تفاوت میانگین (MD)، یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز موارد در دسترس (available case analysis) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
تعداد شش کارآزمایی را شامل 418 بیمار وارد این مرور کردیم. حجم نمونه در این کارآزمایی‌ها از 30 تا 131 بیمار متغیر بود. فقط یک کارآزمایی که 131 بیمار را وارد کرد، با خطر پائین سوگیری (bias) برای مورتالیتی همراه بود. این کارآزمایی برای دیگر پیامدها، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. چهار کارآزمایی، بیمارانی را که به دلیل نارسایی حاد کبدی تحت پیوند کبد قرار گرفتند، حذف کردند. همه کارآزمایی‌ها شامل کبدهای به‌دست‌آمده از اهداکنندگان فوت‌شده (cadaveric) بودند. پنج کارآزمایی باقی‌مانده برای همه پیامدها، دارای خطر بالای سوگیری بودند. در دو کارآزمایی، پیوند کبد با روش متداول (جایگزینی فیلتر کاوال (caval)) و در یک کارآزمایی با روش piggy-back (حفظ فیلتر کاوال) انجام شد. تعیین روش پیوند کبد در سه کارآزمایی باقی‌مانده در دسترس نبود. مقایسه‌های انجام‌شده شامل موارد زیر بودند: انجام فلاش (flush) اولیه شریان کبدی در مقایسه با انجام فلاش اولیه ورید پورت؛ تخلیه خون از طریق ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava) علاوه‌بر تخلیه مایع نگهداری در مقایسه با عدم تخلیه خون؛ پرفیوژن مجدد اولیه شریان کبدی در مقایسه با پرفیوژن مجدد اولیه ورید پورت؛ پرفیوژن مجدد همزمان شریان کبدی و ورید پورت در مقایسه با پرفیوژن مجدد اولیه ورید پورت؛ و پرفیوژن مجدد ورید اجوف تحتانی رتروگراد در مقایسه با پرفیوژن مجدد همزمان شریان کبدی و ورید پورت. در هر مقایسه، فقط یک یا دو کارآزمایی وارد شدند. در هیچ‌یک از مقایسه‌ها، تفاوت معنی‌داری در میزان مورتالیتی، بقای (survival) پیوند، یا میزان موربیدیتی شدید وجود نداشت. کیفیت زندگی در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، شواهدی برای تائید یا رد استفاده از هر یک از تکنیک‌های خاص فلاشینگ یا پرفیوژن مجدد در طول پیوند کبد وجود ندارد. به دلیل کمبود داده‌ها، فقدان شواهد نباید با شواهدی دال بر عدم وجود هرگونه تفاوت، اشتباه گرفته شود. انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با طراحی خوب و خطر پائین خطای سیستماتیک (systematic error) و خطر پائین خطاهای تصادفی (random errors) ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
