مالاریا یکی از علل اصلی بیماری و مرگومیر در بسیاری از فقیرترین کشورهای جهان است. این بیماری از طریق نیش پشههای آلوده به میکروارگانیسمی به نام پلاسمودیوم (Plasmodium) ، از فردی به فرد دیگر منتقل میشود. از میان گونههای پلاسمودیوم ، گونه پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) شایعترین علت مالاریا در سراسر جهان است و باعث اکثر مرگومیرها میشود. مالاریای بدون عارضه، نوع خفیف بیماری است که در صورت عدم درمان، میتواند به سرعت پیشرفت کرده و تهدیدکننده زندگی شود. داروهایی که بهطور مرسوم برای درمان مالاریای بدون عارضه استفاده شدند، به دلیل ایجاد مقاومت دارویی در بسیاری از نقاط جهان بیاثر شدهاند.
سازمان جهانی بهداشت، اکنون درمان ترکیبی بر پایه آرتمیسینین (Artemisinin-based Combination Therapy; ACTs) را برای درمان مالاریای بدون عارضه توصیه میکند. ACTها، مشتقات آرتمیسینین (گروهی نسبتا جدید از داروها که بسیار موثر هستند) را با یک داروی طولانیاثر دیگر ترکیب میکنند تا خطر ایجاد مقاومت بیشتر را کاهش دهند.
این مرور، مزایا و خطرات نسبی چهار ACT شایع، یک ACT نسبتا جدید (دیهیدروآرتمیسینین بهعلاوه پیپراکین) و یک ترکیب را که حاوی مشتق آرتمیسینین نیست اما همچنان در برخی از کشورهای آفریقایی استفاده میشود (آمودیاکین بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین)، خلاصه میکند.
هر پنج ACT در بیشتر مناطقی که بررسی شدند، در درمان پلاسمودیوم فالسیپاروم بسیار موثر بودند. بااینحال، چندین کارآزمایی وجود داشتند که در آنها ACTها سطح بالایی را از شکست درمان نشان دادند، که بر لزوم ادامه نظارت بر عملکرد آنها تاکید میکنند.
نشان داده شد که ACT جدید، دیهیدروآرتمیسینین بهعلاوه پیپراکین، حداقل به اندازه ACTهایی که در حال حاضر بهصورت گسترده در آسیا و آفریقا استفاده میشوند، موثر است و گزینه دیگری برای درمان مالاریا محسوب میشود.
نشان داده شد که ACTها در کشورهایی از شرق آفریقا موثرتر از آمودیاکین بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین هستند که احتمالا نشاندهنده سطوح بالای مقاومت به هر دو داروی موجود در این ترکیب در این منطقه است.
دومین شکل شایع مالاریا، پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) ، نیز با ACT قابل درمان است، اما برای درمان کامل بیمار به درمانهای بیشتری نیاز دارد، زیرا انگل پلاسمودیوم ویواکس میتواند ماهها یا سالها پیشاز فعال شدن مجدد، در کبد بهصورت خفته باقی بماند. ACTهایی که داروی همراه آنها اثر طولانیمدت دارد، ممکن است به تاخیر در این عودها کمک کنند.
به نظر میرسد ACTها نسبتا بیخطر بوده و عوارض جانبی جدی کمی دارند. عوارض جانبی خفیف شایعتر هستند، اما تشخیص آنها از نشانههای خود مالاریا میتواند دشوار باشد. پنجاه کارآزمایی در این مرور وارد شدند، اما شامل آسیبپذیرترین جمعیتها، یعنی زنان باردار و نوزادان خردسال (< شش ماه سن) نبودند.
مطالعه چکیده کامل
سازمان جهانی بهداشت توصیه میکند که مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) بدون عارضه با استفاده از درمان ترکیبی بر پایه آرتمیسینین (Artemisinin-based Combination Therapy; ACT) درمان شود. هدف این مرور، کمک به تصمیمگیری در مورد برنامههای کنترل مالاریا با ارائه یک بررسی اجمالی از مزایا و خطرات نسبی گزینههای موجود است.
اهداف
مقایسه تاثیرات ACTها با دیگر ترکیبات ACT و غیر-ACT موجود برای درمان مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم بدون عارضه.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ و متا رجیستر کارآزماییهای کنترلشده ( m RCT) را تا مارچ 2009 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشده پایاپای (head to head) در خصوص تاثیر ACTها در درمان مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم بدون عارضه.
این مرور محدود به موارد زیر است: دیهیدروآرتمیسینین-پیپراکین؛ آرتسونات بهعلاوه مفلوکین؛ آرتمتر-لومفانترین (شش دوز)؛ آرتسونات بهعلاوه آمودیاکین؛ آرتسونات بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین و آمودیاکین بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه را مطابق با «پروتکل ارزیابی و پایش کارآمدی داروهای ضدمالاریا» (Protocol for assessing and monitoring antimalarial drug efficacy) مورد نظر WHO آنالیز کرده و داروها را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) مقایسه کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تاثیرات مداخله بر پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) ، گامتوسیتها (gametocytes)، هموگلوبین، و عوارض جانبی.
نتایج اصلی
پنجاه مطالعه معیارهای ورود را به این مرور داشتند. هر پنج ACT در اکثر مراکز مورد مطالعه، مطابق با توصیههای سازمان جهانی بهداشت، به نرخ شکست تعدیلشده بر اساس PCR < 10% دست یافتند.
دیهیدروآرتمیسینین-پیپراکین در مقایسه با ACTهای مورد استفاده فعلی، عملکرد خوبی داشت (شکست درمان تعدیلشده بر اساس PCR در مقایسه با آرتسونات بهعلاوه مفلوکین در آسیا؛ RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.79؛ سه کارآزمایی، 1062 شرکتکننده؛ در مقایسه با آرتمتر-لومفانترین در آفریقا؛ RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.64؛ سه کارآزمایی، 1136 شرکتکننده).
ACTها در شرق آفریقا نسبت به آمودیاکین بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین برتری داشتند (شکست درمان تعدیلشده بر اساس PCR در مقایسه با آرتمتر-لومفانترین؛ RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.24؛ دو کارآزمایی، 618 شرکتکننده؛ در مقایسه با AS+AQ؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.89؛ سه کارآزمایی، 1515 شرکتکننده).
دیهیدروآرتمیسینین-پیپراکین (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.43؛ چهار کارآزمایی، 1442 شرکتکننده) و آرتسونات بهعلاوه مفلوکین (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.41؛ چهار کارآزمایی، 1003 شرکتکننده) در کاهش بروز پلاسمودیوم ویواکس در طول 42 روز پیگیری، موثرتر از آرتمتر-لومفانترین بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دیهیدروآرتمیسینین-پیپراکین یکی دیگر از درمانهای موثر خط اول برای مالاریای پلاسمودیوم فالسیپاروم است.
عملکرد داروی غیر-ACT (آمودیاکین بهعلاوه سولفادوکسین-پیریمتامین) پائینتر از توصیههای WHO برای درمان خط اول در بخشهایی از آفریقا است.
در مناطقی که از پریماکین برای درمان ریشهکن کردن پلاسمودیوم ویواکس استفاده نمیشود، ACTهایی با نیمهعمر طولانی ممکن است مزیت داشته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
