انتقال HIV از مادر به کودک (mother-to-child transmission; MTCT) راه اصلی ابتلای کودکان به HIV است. این انتقال میتواند زمانی که کودک هنوز در رحم مادر است، حوالی زمان تولد، یا پساز تولد و از طریق شیردهی صورت گیرد. سالانه صدها هزار کودک از این طریق آلوده میشوند که بیشتر آنها در کشورهای در حال توسعه هستند. پیشرفتهای چشمگیری در زمینه پیشگیری از انتقال ویروس از راه MTCT در زمانی که نوزاد هنوز در رحم مادر است یا حوالی زمان تولد نوزاد حاصل شده است. در بسیاری از کشورهای ثروتمند، به مادران مبتلا به HIV توصیه میشود که به فرزندان خود شیر ندهند، چرا که جایگزینهای امکانپذیر و مقرونبهصرفهای برای شیر مادر وجود دارد. بااینحال، در مناطقی از جهان که اکثریت قریب به اتفاق مادران مبتلا به عفونت HIV در آنجا زندگی میکنند، اجتناب کامل از شیردهی اغلب امکانپذیر نیست (برای مثال، بهدلیل عدم دسترسی به آب تمیز و تغذیههای جایگزین مقرونبهصرفه). بنابراین، مداخلات پیشگیری از انتقال عفونت HIV از طریق شیر مادر به شدت مورد نیاز است. نویسندگان دریافتند که علاوهبر اجتناب کامل از شیردهی، در صورت بیخطر و مقرونبهصرفه بودن، تغذیه انحصاری با شیر مادر (که در آن کودک فقط شیر مادر را دریافت میکند) برای چند ماه نخست زندگی، به پیشگیری از انتقال بیماری کمک میکند (در مقایسه با شیردهی بههمراه مایعات یا مواد جامد دیگر). مداخله دیگر، تجویز داروی آنتی-HIV (آنتیرتروویرال (antiretroviral)) برای نوزاد حین شیردهی است که خطر انتقال HIV از مادر به کودک را کاهش میدهد. اجرای چنین مداخلاتی، و همچنین توسعه مداخلات بیشتر و کارآمدتر، امری ضروری است.
مطالعه چکیده کامل
در سراسر جهان، انتقال ویروس نقص سیستم ایمنی انسانی نوع 1 (HIV) از مادر به کودک (mother-to-child transmission; MTCT) شایعترین روش ابتلای کودکان به عفونت HIV است. مداخلات موثر و کارآمدی برای پیشگیری از انتقال عفونت HIV در رحم و حین زایمان تدوین و اجرا شدهاند. بااینحال، بخش بزرگی از انتقال HIV از راه MTCT، پساز زایمان و از تغذیه با شیر مادر رخ میدهد.
اهداف
اهداف این مرور سیستماتیک، جمعآوری و ارزیابی شواهد مربوط به مداخلات جهت کاهش انتقال HIV از راه MTCT در اواخر دوره پستناتال (late postnatal؛ 6 هفته تا 1 سال پساز زایمان)، و همچنین تعیین اثربخشی چنین مداخلاتی در کاهش انتقال HIV از راه MTCT در اواخر دوره پستناتال، افزایش نرخ بقای کلی و افزایش بقای بدون HIV بودند.
روشهای جستوجو
جستوجوهای الکترونیکی با استفاده از PubMed؛ EMBASE و دیگر بانکهای اطلاعاتی برای سالهای 1980 تا 2008 انجام شدند. جستوجوی دستی در فهرست منابع مرورها و مطالعات مرتبط، همچنین چکیده مقالات کنفرانسهای مرتبط انجام شد. با متخصصان این حوزه تماس گرفته شد تا مطالعات بیشتری در این زمینه شناسایی شوند. روشهای جستوجو تکراری بودند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای که اثربخشی مداخلات را در پیشگیری از انتقال HIV از راه MTCT و از طریق تغذیه با شیر مادر ارزیابی میکردند، وارد این آنالیز شدند. همچنین دیگر کارآزماییها و مطالعات کوهورت مداخلهای با دادههای مرتبط وارد این مرور شدند، اما فقط در مواردی که بهدلیل ماهیت مداخله (یعنی روش تغذیه نوزاد)، انجام تصادفیسازی امکانپذیر نبود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادههای مربوط به وضعیت ابتلا به عفونت HIV و وضعیت حیاتی نوزادان متولدشده از زنان آلوده به HIV، بر حسب نوع مداخله، از گزارشهای مطالعات استخراج شدند.
نتایج اصلی
شش کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده و یک مطالعه کوهورت (همگروهی) مداخلهای وارد این مرور شدند. دو کارآزمایی به موضوع کوتاهتر کردن دوره مواجهه با شیر مادر (یا حذف آن) پرداختند. در یک کارآزمایی که به بررسی تغذیه با شیر مادر در مقایسه با تغذیه با شیر خشک پرداخت، مشخص شد که تغذیه با شیر خشک در پیشگیری از انتقال HIV از راه MTCT موثر است (احتمال تجمعی عفونت HIV در 24 ماهگی، در گروه تغذیه با شیر مادر 36.7% و در گروه تغذیه با شیر خشک 20.5% بود [p = 0.001])، اما میزان مرگومیر و سوءتغذیه در طول دو سال اول زندگی در دو گروه مشابه بود. در کارآزمایی دیگری که درباره قطع زودهنگام تغذیه با شیر مادر انجام شد، میزان بقای بدون HIV میان کودکانی که تغذیه با شیر مادر در آنها بهطور ناگهانی و در حدود چهار ماهگی قطع شد و کودکانی که به تغذیه با شیر مادر ادامه دادند، مشابه بود. کارآزمایی دیگری که به بررسی مصرف مکملهای ویتامینی پرداخت، موارد بیشتری را از عفونت HIV میان فرزندان مادرانی که در گروه ویتامین A قرار داشتند، نشان داد. اثربخشی دیگر مکملهای ویتامین اثبات نشد. یک مطالعه کوهورت مداخلهای، خطر انتقال از راه MTCT را تا سن شش ماهگی براساس روش تغذیه نوزاد ارزیابی کرد و نشان داد که خطر انتقال MTCT میان کودکانی که با شیر مادر تغذیه شدند و پساز تولد نیز در هر زمانی غذای جامد دریافت کردند، افزایش یافت (نسبت خطر (hazard ratio): 10.87؛ 1.51 تا 78.00؛ p = 0.018). میزان تجمعی مرگومیر در 3 ماه میان نوزادانی که با شیر خشک تغذیه شدند، بیشتر از نوزادانی بود که منحصرا با شیر مادر تغذیه شدند (نسبت خطر: 2.06؛ 1.00 تا 4.27؛ p = 0.051). سه کارآزمایی، پروفیلاکسی آنتیرتروویرال (antiretroviral) را برای نوزادان شیرخوار ارزیابی کردند. در یک کارآزمایی که در بوتسوانا (Botswana) انجام شد، مادران از هفته 34 بارداری و در طول زایمان، پروفیلاکسی زیدوودین (zidovudine) را دریافت کردند و مادران و نوزادان برای دریافت رژیم دو-دوزی نویراپین (nevirapine) یا دارونما (placebo) بهصورت تصادفیسازیشده گروهبندی شدند. نوزادان نیز بهصورت تصادفیسازیشده به گروه شش ماه تغذیه با شیر مادر همراه با پروفیلاکسی زیدوودین (شیر مادر + زیدوودین) یا گروه تغذیه با شیر خشک همراه با یک ماه مصرف زیدوودین (شیر خشک + زیدوودین) اختصاص یافتند. به مادران آموزش داده شد که فرایند از شیر گرفتن کودک را میان پنج تا شش ماهگی آغاز کرده و به پایان برسانند. تغذیه با شیر مادر + زیدوودین (میزان انتقال: 9.0%) به اندازه تغذیه با شیر خشک + زیدوودین (میزان انتقال: 5.6%) در پیشگیری از انتقال HIV در اواخر دوره پستناتال موثر نبود (p = 0.04). هر دو روش تغذیه با شیر مادر + زیدوودین و تغذیه با شیر خشک + زیدوودین، میزان بقای بدون HIV مشابهی در 18 ماهگی داشتند (0.60 = p). دو کارآزمایی در مورد پروفیلاکسی طولانیمدت نویراپین در نوزادان، اثربخشی آن را نشان دادند. در کارآزمایی اول (که در آن دادههای حاصل از کارآزماییهای انجامشده در سه کشور مختلف ترکیب شدند)، یک دوره شش هفتهای مصرف نویراپین به کاهش خطر انتقال HIV تا سن شش هفتگی انجامید (0.009 = p)، اما در سن شش ماهگی چنین کاهشی مشاهده نشد (0.016 = p). در کارآزمایی دوم، به مادران توصیه شد که تا شش ماهگی منحصرا نوزاد را با شیر خود تغذیه کنند، و پساز آن، از شیر گرفتن نوزاد را در نظر بگیرند. تجویز نویراپین تا سن 14 هفتگی (5.2%) یا نویراپین همراه با زیدوودین تا سن 14 هفتگی (6.4%) در مقایسه با رژیم کنترل مبتنی بر پروفیلاکسی با دو دوز نویراپین (10.6%) منجر به کاهش قابل توجه خطر انتقال HIV از راه MTCT تا سن 9 ماهگی شد (p < 0.001). بقای بدون HIV در هر دو گروه دریافتکننده پروفیلاکسی طولانیمدت تا سن 9 ماهگی و در گروه دریافتکننده نویراپین طولانیمدت تا سن 15 ماهگی بهطور قابل توجهی بهتر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پرهیز کامل از شیردهی در پیشگیری از انتقال HIV از راه MTCT موثر است، اما این مداخله با نرخ بروز موربیدیتی قابل توجهی همراه است (برای مثال ابتلا به عوارض اسهالی در صورتی که شیر خشک با آب ناسالم تهیه شود). در صورت شروع تغذیه با شیر مادر، دو مداخله در پیشگیری از انتقال ویروس موثر خواهند بود: 1) تغذیه انحصاری با شیر مادر در چند ماه نخست زندگی؛ و 2) پروفیلاکسی آنتیرتروویرال طولانیمدت در نوزاد (نویراپین بهتنهایی یا نویراپین همراه با زیدوودین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
