اختلال استرس پساز تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) در کودکان و نوجوانانی که دچار تروما میشوند، بسیار شایع بوده و هزینههای شخصی و سلامت بالایی دارد. هدف از این مرور، بررسی اثربخشی تمام درمانهای روانشناختی برای درمان PTSD در کودکان و نوجوانان بود.
ما به دنبال تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای بودیم که به مقایسه درمانهای روانشناختی با یک گروه کنترل، دیگر درمانهای روانشناختی یا دیگر روشهای درمانی برای درمان PTSD در کودکان و نوجوانان 3 تا 18 سال پرداختند. تعداد 14 مطالعه را با مجموع 758 شرکتکننده شناسایی کردیم. انواع آسیبهای مرتبط با PTSD شامل سوءاستفاده جنسی، خشونت مدنی، بلایای طبیعی، خشونت خانگی و تصادفات وسایل نقلیه موتوری بودند. بیشتر شرکتکنندگان، مراجعین به خدمات حمایتی مرتبط با تروما بودند.
درمانهای روانشناختی مورد استفاده در مطالعات واردشده عبارت بودند از درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، مواجههمحور (exposure-based)، روانپویشی (psychodynamic)، روایتدرمانی (narrative)، مشاوره حمایتی (supportive counselling) و حساسیتزدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR). بیشتر مطالعات واردشده، یک درمان روانشناختی را با یک گروه کنترل مقایسه کردند. هیچ مطالعهای درمانهای روانشناختی را با داروها یا داروها را در ترکیب با درمان روانشناختی مقایسه نکرد.
شواهد معتبری برای اثبات اثربخشی درمانهای روانشناختی، بهویژه CBT، برای درمان PTSD در کودکان و نوجوانان تا یک ماه پساز درمان وجود داشت. برای بررسی اثربخشی درمانهای روانشناختی در طولانیمدت و برای اینکه بتوان اثربخشی یک درمان روانشناختی را با دیگری مقایسه کرد، شواهد بیشتری مورد نیاز است.
یافتههای این مرور به دلیل پتانسیل سوگیری (bias) در مطالعات واردشده، تفاوتهای احتمالی میان مطالعاتی که قابل شناسایی نبودند، تعداد کم مطالعات شناساییشده و تعداد کم شرکتکنندگان در اکثر مطالعات، محدود میشوند.
مطالعه چکیده کامل
اختلال استرس پساز تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) در کودکان و نوجوانانی که دچار تروما میشوند، بسیار شایع بوده و هزینههای شخصی و سلامت بالایی دارد. اگرچه طیف گستردهای از درمانهای روانشناختی در درمان PTSD استفاده شدهاند، هیچ مرور سیستماتیکی از این درمانها در کودکان و نوجوانان وجود ندارد.
اهداف
بررسی اثربخشی درمانهای روانشناختی در درمان کودکان و نوجوانانی که مبتلا به PTSD تشخیص داده شدهاند.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را تا دسامبر 2011 جستوجو کردیم. پایگاه CCDANCTR، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط را از بانکهای اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) زیر وارد میکند: CENTRAL ( پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ) (همه سالها)؛ EMBASE (از 1974)؛ MEDLINE (از 1950) و PsycINFO (از 1967). همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را بررسی کردیم. محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به درمانهای روانشناختی در مقایسه با گروه کنترل، درمان دارویی یا دیگر درمانها در کودکان یا نوجوانانی که در معرض یک رویداد آسیبزا قرار گرفته یا مبتلا به PTSD تشخیص داده شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نفر از گروه مرور بهصورت مستقل از هم به استخراج دادهها پرداختند. اگر تفاوتی شناسایی شد، با اجماع نظر یا ارجاع به تیم مرور، حلوفصل شد.
نسبت شانس (OR) را برای پیامدهای دوحالتی (binary)، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای هر دو، با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) محاسبه کردیم. زمانی از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم که ناهمگونی (heterogeneity) وجود داشت.
نتایج اصلی
چهارده مطالعه شامل 758 شرکتکننده در این مرور گنجانده شدند. انواع آسیبهایی که شرکتکنندگان در معرض آن قرار گرفته بودند شامل سوءاستفاده جنسی، خشونت مدنی، بلایای طبیعی، خشونت خانگی و تصادفات وسایل نقلیه موتوری بودند. بیشتر شرکتکنندگان، مراجعین به خدمات حمایتی مرتبط با تروما بودند.
درمانهای روانشناختی مورد استفاده در این مطالعات عبارت بودند از درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، مواجههمحور (exposure-based)، روانپویشی (psychodynamic)، روایتدرمانی (narrative)، مشاوره حمایتی (supportive counselling) و حساسیتزدایی از طریق حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR). بیشتر آنها یک درمان روانشناختی را با یک گروه کنترل مقایسه کردند. هیچ مطالعهای درمانهای روانشناختی را با درمانهای دارویی بهتنهایی یا به عنوان مکمل درمان روانشناختی مقایسه نکرد.
بهبودی در تمام درمانهای روانشناختی بهطور قابل توجهی بهتر بود (سه مطالعه، n = 80؛ OR: 4.21؛ 95% CI؛ 1.12 تا 15.85) و نشانههای PTSD (هفت مطالعه، n = 271؛ SMD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.24- تا 0.42-)، اضطراب (سه مطالعه، n = 91؛ SMD: -0.57؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.13-) و افسردگی (پنج مطالعه، n = 156؛ SMD: -0.74؛ 95% CI؛ 1.11- تا 0.36-) در مقایسه با گروه کنترل، در عرض یک ماه پساز اتمام درمان روانشناختی بهطور قابل توجهی کمتر دیده شدند.
درمان روانشناختی که بهترین شواهد اثربخشی برای آن وجود داشت، CBT بود. بهبودی تا یک سال پساز درمان بهطور قابل توجهی بهتر بود (تا یک ماه: دو مطالعه، n = 49؛ OR: 8.64؛ 95% CI؛ 2.01 تا 37.14؛ تا یک سال: یک مطالعه، n = 25؛ OR: 8.00؛ 95% CI؛ 1.21 تا 52.69). نمرات نشانه PTSD نیز تا یک سال (تا یک ماه: سه مطالعه، n = 98؛ SMD: -1.34؛ 95% CI؛ 1.79- تا 0.89-؛ تا یک سال: یک مطالعه، n = 36؛ SMD: -0.73؛ 95% CI؛ 1.44- تا 0.01-) بهطور قابل توجهی پائینتر بودند، و نمرات افسردگی تا یک ماه (سه مطالعه، n = 98؛ SMD: -0.80؛ 95% CI؛ 1.47- تا 0.13-) در گروه CBT در مقایسه با گروه کنترل پائینتر گزارش شدند. هیچ عارضه جانبی شناسایی نشد.
هیچ مطالعهای با خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) یا سوگیری تشخیص (detection bias) رتبهبندی نشد، اما تعداد کمی از آنها با خطر بالای سوگیری خروج بیماران از مطالعه (attrition)، گزارشدهی (reporting) و سوگیریهای دیگر رتبهبندی شدند. بیشتر مطالعات واردشده با خطر نامشخص برای سوگیری انتخاب، تشخیص و خروج بیماران از مطالعه ارزیابی شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی مبنی بر اثربخشی درمانهای روانشناختی، بهویژه CBT، برای درمان PTSD در کودکان و نوجوانان تا یک ماه پساز درمان وجود دارد. در این مرحله، هیچ شواهد روشنی برای اثربخشی یک روش رواندرمانی در مقایسه با سایر روشها وجود ندارد. شواهد کافی نیز برای این نتیجهگیری وجود ندارد که کودکان و نوجوانان دچار انواع خاصی از تروما، بیشتر یا کمتر از سایرین به درمانهای روانشناختی پاسخ میدهند.
یافتههای این مرور به دلیل پتانسیل سوگیریهای روششناسی (methodology)، و تعداد کم و عموما حجم نمونه کوچک مطالعات شناساییشده، محدود است. علاوهبر این، شواهدی از ناهمگونی قابل توجه در برخی از آنالیزها وجود داشت که با آنالیزهای زیرگروه یا حساسیت (sensitivity) قابل توضیح نبود.
برای اثبات اثربخشی تمام درمانهای روانشناختی بیشاز یک ماه پساز درمان، شواهد بیشتری مورد نیاز است. برای نشان دادن اثربخشی نسبی درمانهای روانشناختی مختلف یا اثربخشی درمانهای روانشناختی در مقایسه با درمانهای دیگر، شواهد بسیار بیشتری مورد نیاز است. در کارآزماییهای آینده در مورد انواع آسیبهایی که پیشاز تشخیص PTSD رخ دادهاند و اینکه آسیبها تکرویدادی هستند یا مداوم، جزئیات بیشتری مورد نیاز است. مطالعات آینده باید با هدف شناسایی معتبرترین و قابل اعتمادترین معیارهای نشانههای PTSD انجام شوند و اطمینان حاصل شود که تمامی نمرات، نمرات کلی و نمرات فرعی، بهطور مداوم گزارش میشوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
