سمپاشی خانهها با حشرهکشها (سمپاشی قسمتهای باقیمانده اماکن داخلی (indoor residual spraying; IRS)) برای از بین بردن پشهها، یکی از روشهای اصلی مورد استفاده در کنترل مالاریا در مقیاس گسترده است. روش IRS به ریشهکنی مالاریا در بخشهای بزرگی از آسیا، روسیه، اروپا و آمریکای لاتین کمک کرده است، همچنین برنامههای موفقی در بخشهایی از آفریقا به اجرا درآمدهاند.
همچنین یکی دیگر از روشهای موفق کنترل پشه، استفاده از موانع فیزیکی مانند پشهبندها یا پردههایی است که میتوان آنها را با حشرهکشها آغشته کرد (پشهبندهای آغشته به حشرهکش (insecticide treated nets; ITN)). هدف این مرور، بررسی مزایای IRS برای سلامت و مقایسه این روش با ITNها است.
این مرور به ارزیابی عوارض جانبی احتمالی حشرهکشهای مورد استفاده برای IRS نمیپردازد، و نه فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، بلکه مطالعات کنترلشده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) و سریهای زمانی منقطع (interrupted time series; ITS) را نیز در بر میگیرد، زیرا این روشها از دقت و سختگیری علمی مناسبی برخوردار تلقی شدهاند.
شش مطالعه برای ورود شناسایی شدند (چهار RCT خوشهای (cluster)، یک CBA و یک ITS). چهار مورد از این مطالعات در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، یک مورد در هند و یک مورد در پاکستان انجام شدند. IRS، انتقال مالاریا را در کودکان خردسال تانزانیا (منطقهای که افراد بهصورت مداوم در معرض مالاریا هستند) در مقایسه با عدم استفاده از IRS، به نصف کاهش داد، این روش همچنین از همه گروههای سنی در هند و پاکستان (مناطقی که انتقال مالاریا در آنها ناپایدارتر است و بیشاز یک نوع مالاریا در آنجا یافت میشود) محافظت کرد.
در یک کارآزمایی انجامشده در منطقهای با انتقال پایدار مالاریا، IRS (بسته به پیامد انتخابشده) در مقایسه با ITNها، محافظت بیشتری را نشان داد، اما به نظر میرسید در مناطقی با انتقال ناپایدار، ITN محافظتکنندهتر از IRS بود. متاسفانه، سطح شواهد بسیار محدود است و نباید هیچ نتیجهگیری قطعی براساس این مرور انجام شود.
بهعنوان نتیجهگیری میتوان گفت اگرچه برنامههای IRS موفقیت چشمگیری را در کاهش مالاریا در سراسر جهان نشان دادهاند، تعداد کارآزماییهای خوب اجراشده برای کمّیسازی تاثیرات IRS در مناطقی با میزان متفاوتی از انتقال مالاریا، یا مقایسه صحیح IRS و ITN بسیار اندک است. انجام کارآزماییهایی با کیفیت بالا، طولانیمدت و در مقیاس وسیع در مناطقی که کنترل پشهها در آن ناچیز بوده یا هیچ کنترلی وجود نداشته، همچنان مورد نیاز است. کارآزماییهای جدید باید شامل یک بازوی IRS و یک بازوی ITN باشند، و همچنین باید تاثیر ترکیبی ITN و IRS را ارزیابی کنند، این موضوع با توجه به ریشهکنی مالاریا، یک سوال بسیار مهم است.
مطالعه چکیده کامل
پیشگیری اولیه از مالاریا در مقیاس گسترده، به دو مداخله در زمینه کنترل ناقل بستگی دارد: سمپاشی قسمتهای باقیمانده اماکن داخلی (indoor residual spraying; IRS) و استفاده از پشهبندهای آغشته به حشرهکش (insecticide-treated mosquito nets; ITNs). از نظر تاریخی، IRS انتقال مالاریا را در بسیاری از مناطق جهان کاهش داده است، اما تاثیرات IRS بر سلامت هرگز بهطور دقیق بررسی نشده است. پرداختن به این موضوع مهم است و به مقایسه IRS با دیگر مداخلات کنترل ناقلین کمک خواهد کرد.
اهداف
کمّیسازی تاثیر IRS بهتنهایی، و مقایسه تاثیرات نسبی IRS و ITNها، بر پارامترهای کلیدی مالاریاشناسی.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین (سپتامبر 2009)؛ CENTRAL ( کتابخانه کاکرین، سال 2009، شماره 3)؛ MEDLINE (1966 تا سپتامبر 2009)؛ EMBASE (1974 تا سپتامبر 2009)؛ LILACS (1982 تا سپتامبر 2009)؛ m RCT (سپتامبر 2009)، فهرست منابع و چکیده مقالات کنفرانسها را جستوجو کردیم. همچنین با پژوهشگران این حوزه، سازمانها و تولیدکنندگان حشرهکشها تماس گرفتیم (جون 2007).
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) خوشهای (cluster)، مطالعات کنترلشده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) و سریهای زمانی منقطع (interrupted time series; ITS) که برای ارزیابی تاثیر IRS در مقایسه با عدم استفاده از IRS یا استفاده از ITNها انجام شدند. مطالعاتی که به بررسی تاثیر IRS بر گروههای خاصی پرداختند که نماینده کل جمعیت عمومی نبودند، یا از حشرهکشها و دوزهایی استفاده کردند که مورد تائید سازمان جهانی بهداشت (WHO) نبودند، از مطالعه کنار گذاشته شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود به این مطالعه، بررسی کردند. دو نویسنده، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (risk of bias) و آنالیز دادهها را انجام دادند. در جایی که امکانپذیر بود، فواصل اطمینان (CI) را برای خوشهبندی تعدیل کردیم. مطالعات به دو گروه تقسیم شدند: مطالعاتی که IRS را با عدم استفاده از IRS، و مطالعاتی که IRS را با ITNها مقایسه کردند، سپس این گروهها براساس بومی بودن مالاریا طبقهبندی شدند.
نتایج اصلی
IRS در مقایسه با عدم استفاده از IRS
مالاریای پایدار (نرخ تلقیح حشرهشناختی (entomological inoculation rate; EIR) > 1): در یک RCT انجامشده در تانزانیا، IRS میزان عفونت مجدد را با انگلهای مالاریا، که از طریق پایش فعال در کودکان پساز درمان شناسایی شد، کاهش داد؛ اثربخشی حفاظتی (protective efficacy; PE) برابر با 54% بود. در همان شرایط، بروز مالاریا که از طریق پایش غیرفعال ارزیابی شد، در کودکان یک تا پنج سال به میزان ناچیزی کاهش یافت؛ PE = %14، اما این کاهش در کودکان بالای پنج سال مشاهده نشد (PE = %-2). در گروه IRS، شیوع مالاریا کمی پائینتر بود، اما این تفاوت معنیدار ظاهر نشد (PE = %6)، اما میانگین سطح هموگلوبین در این گروه، بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 0.85 گرم/دسیلیتر).
در یک کارآزمایی CBA در نیجریه، IRS در برابر شیوع مالاریا در فصل بارندگی، تاثیر محافظتی نشان داد (PE = %26؛ 95% CI؛ 20 تا 32%) اما این تاثیر در فصل خشک مشاهده نشد (PE = %6؛ 95% CI؛ 4-% تا 15%). در یک ITS در موزامبیک، میزان شیوع در طول یک دوره 7 ساله بهطور قابل توجهی کاهش یافت (از شیوع 60% تا 65% به شیوع 4% تا 8%؛ PE وزندهیشده قبل و بعد از مداخله، 74% (95% CI؛ 72 تا 76 درصد) گزارش شد.
مالاریای ناپایدار (EIR < 1): در دو RCT مشخص شد که IRS میزان بروز همه عفونتهای مالاریا را کاهش داد؛ PE در هند 31% و در پاکستان 88% (95% CI؛ 69 تا 96%). به تفکیک گونههای مالاریا، IRS همچنین میزان بروز پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) (PE = %93؛ 95% CI؛ 61% تا 98% در پاکستان) و پلاسمودیوم ویواکس (P. vivax) ( PE = %79؛ 95% CI؛ 45% تا 90% در پاکستان) را کاهش داد؛ تاثیرات مشابهی بر میزان شیوع مالاریا در تمامی انواع عفونتها مشاهده شد: PE = %76 در پاکستان؛ PE = %28 در هند. هنگام بررسی جداگانه براساس گونههای انگل، PE برای پلاسمودیوم فالسیپاروم در پاکستان 92% و در هند 34% بود؛ PE برای پلاسمودیوم ویواکس در پاکستان 68% گزارش شد، درحالیکه در هند هیچ تاثیری مشاهده نشد (PE = %-2).
IRS در مقایسه با پشهبندهای آغشته به حشرهکش (ITNs)
مالاریای پایدار (EIR > 1): فقط یک RCT در منطقهای با انتقال پایدار (در تانزانیا) انجام شد. هنگام مقایسه عود عفونت انگلی از طریق نظارت فعال پساز درمان در گروههای کوهورت کوتاهمدت، به نظر میرسید ITNها عملکرد بهتری داشتند، اما احتمالا معنیدار نبودند زیرا CIهای تعدیلنشده به عدد 1 نزدیک شدند (خطر نسبی IRS:ITN برابر بود با 1.22). هنگامی که میزان بروز اپیزودهای مالاریا از طریق بیماریابی غیرفعال اندازهگیری شد، هیچ تفاوتی در کودکان یک تا پنج سال دیده نشد (خطر نسبی: 0.88، به نفع IRS). هیچ تفاوتی در میزان شیوع مالاریا یا سطح هموگلوبین وجود نداشت.
مالاریای ناپایدار (EIR < 1): دو مطالعه در زمینه میزان بروز و شیوع انجام شدند، در یک مطالعه نرخ مالاریا در گروه IRS در مقایسه با گروه ITN بالاتر بود. میزان بروز مالاریا در بازوی IRS در هند (خطر نسبی IRS:ITN برابر با 1.48) و در آفریقای جنوبی (خطر نسبی: 1.34، اما CIهای خوشهای تعدیلنشده شامل عدد 1 بود) بالاتر بود. در خصوص میزان شیوع مالاریا، به نظر میرسید ITNها در مقایسه با IRS در هند، محافظت بهتری را در برابر انواع عفونتها ایجاد میکنند (خطر نسبی IRS:ITN برابر با 1.70) و همچنین این برتری برای هر دو گونه پلاسمودیوم فالسیپاروم (خطر نسبی IRS:ITN برابر با 1.78) و پلاسمودیوم ویواکس (خطر نسبی IRS:ITN برابر با 1.37) مشاهده شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مستندات تاریخی و برنامهای، تاثیر IRS را بهوضوح اثبات کردهاند. بااینحال، تعداد کارآزماییهای با کیفیت بالا برای کمّیسازی اندازه تاثیر در شرایط مختلف انتقال، بسیار کم است. شواهد حاصل از مقایسههای تصادفیسازیشده میان IRS در مقایسه با عدم استفاده از IRS تائید میکند که IRS نرخ بروز مالاریا را در مناطق با انتقال ناپایدار کاهش میدهد، اما دادههای حاصل از کارآزمایی تصادفیسازیشده در مناطق با انتقال پایدار مالاریا بسیار محدود است. برخی دادههای محدود حاکی از آن است که ITN در مناطقی با انتقال ناپایدار، محافظت بهتری را نسبت به IRS ایجاد میکند، اما برای مقایسه تاثیرات ITN با IRS و همچنین برای تعیین میزان تاثیرات ترکیبی آنها، انجام کارآزماییهای بیشتری مورد نیاز است. در حالت ایدهآل، کارآزماییهای آتی باید تاثیر IRS را در مناطقی ارزیابی کنند که پیشینهای از فعالیتهای کنترل مالاریا در آنها وجود نداشته است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
