کبد، صفرا را تولید میکند، که عملکردهای زیادی را، از جمله دفع مواد زائد فراوریشده توسط کبد و هضم چربی، بر عهده دارد. صفرا، پیشاز رسیدن به روده کوچک، بهطور موقت در کیسه صفرا (عضویی که زیر کبد قرار دارد) ذخیره میشود. تغلیظ صفرا در کیسه صفرا، سنگ کیسه صفرا (gallstone) نامیده میشود. سنگ کیسه صفرا حدود 5% تا 25% از جمعیت بزرگسال کشورهای غربی را درگیر میکند. میان 2% و 4% از این افراد در یک سال علامتدار میشوند. نشانههای آن عبارتند از درد مربوط به کیسه صفرا (کولیک صفراوی)، التهاب کیسه صفرا (کولهسیستیت)، انسداد جریان صفرا از کبد و کیسه صفرا به روده کوچک و در نتیجه ایجاد زردی (تغییر رنگ مایل به زرد در بدن که معمولا در سفیدی چشم بارز است)، عفونت صفرا (کلانژیت)، و التهاب پانکراس یا لوزالمعده (پانکراتیت)، اندامی که شیرههای گوارشی را ترشح میکند و سلولهای ترشح کننده انسولین را در خود جای میدهد که سطح قند خون را حفظ میکنند. در حال حاضر برداشتن کیسه صفرا (کولهسیستکتومی (cholecystectomy)) بهترین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به سنگهای صفراوی علامتدار در نظر گرفته میشود. این درمان عموما توسط جراحی سوراخ کلید (key-hole surgery) (کولهسیستکتومی به روش لاپاروسکوپی) انجام میشود. درن لولهای است که داخل شکم قرار داده میشود تا مایعات به خارج از شکم تخلیه شوند. بعضی از جراحان به دلیل ترس از تجمع صفرا یا خون که نیاز به جراحی مجدد دارد، بهطور معمول پساز کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی، کیسه صفرا را درناژ میکنند. این لوله، همانطور که از نامش پیداست، میتواند این تجمعات را به بیرون تخلیه کند و از این طریق از انجام جراحی باز پیشگیری شود. بااینحال، استفاده معمول از درنها ممکن است بیمار را ملزم به بستری شدن در بیمارستان در طول شب یا نیاز به برداشتن درن پساز ترخیص کند که هر دو مورد، استفاده از منابع را در این دوره از جراحیهای روزانه (که بیماران در همان روز جراحی بستری و مرخص میشوند) افزایش میدهند. نویسندگان این مرور تصمیم گرفتند تعیین کنند که استفاده از درناژ روتین پساز کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی ارجح است یا خیر. برای شناسایی مطالعاتی که اطلاعات مربوط به سوال فوق را ارایه دادند، یک جستوجوی سیستماتیک در منابع علمی پزشکی انجام شد. نویسندگان، اطلاعات را فقط از کارآزماییهای تصادفیسازیشده به دست آوردند، زیرا اگر این نوع کارآزماییها بهخوبی انجام شوند، بهترین اطلاعات را ارائه میدهند. دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را شناسایی کرده و اطلاعات را گردآوری کردند.
در مجموع، 1831 شرکتکننده در 12 کارآزمایی که در این مرور وارد شدند، تحت درناژ (915 بیمار) در مقایسه با «عدم درناژ» (916 بیمار) قرار گرفتند. تصمیم در مورد اینکه بیماران درن دریافت کنند یا خیر، با روشی مشابه پرتاب سکه تعیین شد. فقط دو کارآزمایی شامل 199 بیمار، خطر پائین سوگیری (bias) داشتند (عاری از خطا در طراحی مطالعه که میتواند منجر به نتیجهگیریهای اشتباه و تخمین بیشازحد مزایا و تخمین کمتر از حد مضرات درناژ یا عدم درناژ شود). نه مورد از 12 کارآزمایی شامل بیمارانی بودند که تحت جراحی برنامهریزیشده قرار گرفتند. میانگین سنی شرکتکنندگان در کارآزماییها در 10 کارآزمایی که این اطلاعات را ارائه دادند، بین 48 سال و 63 سال بود. نسبت زنان در 11 کارآزمایی که این اطلاعات را ارائه دادند، بین 55.0% و 79.0% متغیر بود. هیچ تفاوت معنادار یا مهم از نظر بالینی در مرگومیر کوتاهمدت، عوارض جدی، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، طول مدت جراحی، بازگشت به فعالیت عادی یا بازگشت به کار در کارآزماییهایی که این پیامدها را گزارش کردند، وجود نداشت. در یک کارآزمایی با خطر بالای سوگیری شامل 68 شرکتکننده، به نظر میرسید نسبتی از بیمارانی که بهصورت کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی در همان روز ترخیص شدند، در گروه درناژ بهطور قابل توجهی کمتر از گروه «بدون درناژ» بود. در حال حاضر، هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از درن پساز کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی وجود ندارد. به انجام کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده بیشتری که طراحی خوبی داشته باشند، نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی روش اصلی درمان سنگ کیسه صفرا علامتدار است. برای پیشگیری از تشکیل انباشتگی در شکم پساز کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی، از درن استفاده میشود. بااینحال، استفاده از درن ممکن است عوارض عفونی را افزایش داده و ترخیص بیمار را به تاخیر اندازد.
اهداف
هدف، ارزیابی مزایا و خطرات انجام درناژ روتین شکمی در کولهسیستکتومی بدون عارضه با روش لاپاروسکوپی است.
روشهای جستوجو
به جستوجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین ؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded تا فوریه 2013 پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای را وارد کردیم که به مقایسه انجام درناژ در مقابل عدم استفاده از آن پساز کولهسیستکتومی بدون عارضه با روش لاپاروسکوپی، صرفنظر از زبان نگارش و وضعیت انتشار، پرداختند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) تعریفشده از سوی سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
در مجموع، 1831 شرکتکننده در 12 کارآزمایی که در این مرور وارد شدند، بهصورت تصادفی به دو گروه درناژ (915 شرکتکننده) و «عدم استفاده از درناژ» (916 شرکتکننده) تقسیم شدند. فقط دو کارآزمایی شامل 199 شرکتکننده، خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. نه کارآزمایی بیمارانی را وارد کردند که منحصرا تحت کولهسیستکتومی انتخابی با روش لاپاروسکوپی قرار گرفتند. یک کارآزمایی فقط شامل بیمارانی بود که تحت کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی برای کولهسیستیت حاد قرار گرفتند. یک کارآزمایی بیمارانی را وارد کرد که تحت جراحی انتخابی و اورژانسی کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی قرار گرفتند، و یک کارآزمایی این اطلاعات را ارائه نکرد. میانگین سنی شرکتکنندگان در کارآزماییها در 10 کارآزمایی که این اطلاعات را ارائه دادند، بین 48 سال و 63 سال بود. نسبت زنان در 11 کارآزمایی که این اطلاعات را ارائه دادند، بین 55.0% و 79.0% متغیر بود. هیچ تفاوت معنیداری میان گروه «درناژ» (1/840) (نسبت تعدیلشده: 0.1%) و گروه «بدون درناژ» (2/841) (0.2%) (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.37) در مرگومیر کوتاهمدت در ده کارآزمایی با 1681 شرکتکننده که این پیامد را گزارش کردند، دیده نشد. هیچ تفاوت معنیداری میان گروه «درناژ» (7/567) (نسبت تعدیلشده: 1.1%) و گروه «بدون درناژ» (3/576) (0.5%) در نسبتی از بیماران دچار عوارض جانبی جدی در هفت کارآزمایی با 1143 شرکتکننده که این پیامد را گزارش کردند (RR: 2.12؛ 95% CI؛ 0.67 تا 7.40) یا در تعداد عوارض جانبی جدی در هر گروه که توسط هشت کارآزمایی با 1286 شرکتکننده گزارش شد، وجود نداشت؛ گروه درناژ (12/646) (میزان تعدیلشده: 1.5 عارضه در هر 100 شرکتکننده) در مقابل گروه «بدون درناژ» (6/640) (0.9 مورد در هر 100 شرکتکننده)؛ نسبت نرخ (rate ratio): 1.60؛ 95% CI؛ 0.66 تا 3.87). تفاوت معنیداری در کیفیت زندگی میان دو گروه به دست نیامد (یک کارآزمایی؛ 93 شرکتکننده؛ 0.22؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.63). نسبتی از بیمارانی که در همان روز انجام کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی ترخیص شدند، در گروه درناژ بهطور قابل توجهی کمتر از گروه «بدون درناژ» بود (یک کارآزمایی؛ 68 شرکتکننده؛ گروه درناژ (0/33)) (نسبت تعدیلشده: 0.2%) در مقابل گروه «بدون درناژ» (11/35) (31.4%)؛ RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.75). تفاوت معنیداری از نظر طول مدت بستری در بیمارستان میان دو گروه دیده نشد (پنج کارآزمایی، 449 شرکتکننده؛ MD؛ 0.22 روز؛ 95% CI؛ 0.06- روز تا 0.51 روز). مدت زمان جراحی در گروه دارای درناژ بهطور قابل توجهی طولانیتر از گروه «بدون درناژ» گزارش شد (هفت کارآزمایی؛ 775 شرکتکننده؛ MD؛ 5.00 دقیقه؛ 95% CI؛ 2.69 دقیقه تا 7.30 دقیقه). در یک کارآزمایی شامل 100 شرکتکننده، تفاوت معنیداری میان گروهها در بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار وجود نداشت. این کارآزمایی هیچ اطلاعاتی را که بتوان انحراف معیار (standard deviation; SD) را از آن محاسبه کرد، ارائه نداد و بنابراین فواصل اطمینان برای این پیامدها قابل محاسبه نبودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده روتین از درن پساز کولهسیستکتومی با روش لاپاروسکوپی وجود ندارد. انجام کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده بیشتری که طراحی خوبی داشته باشند، الزامی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
