ترومبوآمبولی وریدی عبارت است از وجود لخته خونی که یک رگ خونی را درون سیستم وریدی مسدود میکند؛ این وضعیت شامل ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) است که میتواند کشنده باشد. ترومبوآمبولی وریدی در 44% تا 90% از بیمارانی که تحت جراحی تعویض کامل مفصل ران یا زانو قرار گرفته و داروهای ضدانعقاد (داروهای رقیقکننده خون) را دریافت نمیکنند، رخ میدهد.
درمان استاندارد، پروفیلاکسی با یک داروی ضدانعقاد مانند هپارین با وزن مولکولی پائین (که به عنوان مهارکننده غیرمستقیم ترومبین شناخته میشود) یا وارفارین یا کومارین (آنتاگونیستهای ویتامین K) است. انواع جدید داروهای ضدانعقاد که مهارکنندههای مستقیم ترومبین نامیده میشوند، نسبت به هپارین مزایایی دارند، زیرا میتوانند به صورت خوراکی مصرف شوند، نیازی به کنترل آزمایشگاهی نداشته و هیچ تداخل مرتبطی با مصرف غذا یا الکل ندارند.
این مرور نشان داد که مهارکنندههای مستقیم ترومبین در پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی وریدی عمده در جراحی تعویض کامل مفصل ران یا زانو در مقایسه با هپارین با وزن مولکولی پائین و آنتاگونیستهای ویتامین K به یک اندازه موثر هستند. بااینحال، داروهای ضدانعقاد جدیدتر نسبت به هپارین با وزن مولکولی پائین، مرگومیر بالاتری را نشان دادند و باعث خونریزی بیشتری شدند. هیچ عارضه شدید کبدی در مطالعات آنالیزشده گزارش نشد.
این مرور نشان داد که زمانبندی شروع تجویز داروهای ضدانعقاد نیز بر نتایج تاثیر میگذارد.
مطالعه چکیده کامل
بیمارانی که تحت جراحی تعویض کامل مفصل ران یا زانو (THR؛ TKR) قرار میگیرند، علیرغم دریافت داروهای ضدانعقاد مناسب با وارفارین یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH)، در معرض خطر بالای ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) پساز جراحی قرار دارند. داروهای ضدانعقاد (anticoagulant) جدید در دست بررسی هستند.
اهداف
بررسی اثربخشی و بیخطری (safety) استفاده پیشگیرانه از عوامل ضدانعقاد با مهارکنندههای مستقیم ترومبین (direct thrombin inhibitors; DTIs) در مقایسه با LMWH یا آنتاگونیستهای ویتامین K در پیشگیری از بروز VTE در بیماران تحت THR یا TKR.
روشهای جستوجو
گروه بیماریهای عروق محیطی در کاکرین، به جستوجو در پایگاه ثبت تخصصی خود (آخرین جستوجو در 12 می 2010) و CENTRAL (آخرین جستوجو در 2010، شماره 1) پرداخت.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
همه نویسندگان مستقل از هم، کیفیت روششناسی (methodology) را ارزیابی کرده و جداول از پیش طراحیشده دادهها را برای این مطالعه مروری استخراج کردند. رویدادهای گزارششده در دوره پیگیری وارد شدند.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه را شامل 21,642 بیمار وارد کردیم که اثربخشی مداخله و 27,360 بیمار را از نظر بیخطر بودن مداخله ارزیابی کردند. هیچ تفاوتی در میزان بروز VTE عمده در DTIها در مقایسه با LMWH در هر دو نوع جراحی مشاهده نشد (نسبت شانس (OR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.19)، و ناهمگونی (heterogeneity) بالایی دیده شد (I 2 = 71%). هیچ تفاوتی با وارفارین (OR: 0.85؛ 95% CI 0.63 تا 1.15) در TKR مشاهده نشد، و ناهمگونی وجود نداشت (I 2 = 0%).
تعداد بیشتری از موارد خونریزی در بیماران تحت THR در گروه DTI (در زیملاگاتران (ximelagatran) و دابیگاتران (dabigatran) اما نه در دسیرودین (desirudin)) در مقایسه با LMWH (OR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.85؛ I
2
= 41%)، مشاهده شد. هیچ تفاوتی با وارفارین در TKR وجود نداشت (OR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.91 تا 3.38؛ I
2
= 0%).
زمانی که حوادث گزارششده در دوره پیگیری لحاظ شدند، میزان مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در گروه DTI بالاتر بود (OR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.87).
مطالعاتی که درمان ضدانعقاد را پیشاز جراحی آغاز کردند، حوادث VTE کمتری را نشان دادند؛ مطالعاتی که درمان ضدانعقاد را پساز جراحی شروع کردند، حوادث VTE بیشتری را در مقایسه با LMWH مشاهده کردند. بنابراین، به نظر میرسد تاثیر DTIها در مقایسه با LMWH بیشتر تحت تاثیر زمان شروع درمان دارویی باشد تا خود دارو.
نتایج بهدستآمده از آنالیز حساسیت (sensitivity)، تفاوتی با نتایج آنالیزشده نداشتند؛ این موضوع، ارزش نتایج را تقویت میکند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مهارکنندههای مستقیم ترومبین در پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی وریدی عمده در THR یا TKR به اندازه LMWH و آنتاگونیستهای ویتامین K موثر هستند. بااینحال، آنها مرگومیر بالاتری را نشان داده و باعث خونریزی بیشتری نسبت به LMWH میشوند. هیچ عارضه شدید کبدی در مطالعات آنالیزشده گزارش نشد. استفاده از زیملاگاتران برای پیشگیری از بروز VTE در بیمارانی که تحت جراحی ارتوپدی قرار گرفتهاند، توصیه نمیشود. انجام مطالعات بیشتری در مورد دابیگاتران لازم است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
