کبد وظایف گوناگونی دارد، از جمله تولید و ذخیره موادی که برای ادامه حیات ضروری هستند. کبد در واقع مواد سمّی (از جمله موادی که در بدن طی روند تجزیه سلولهای قرمز قدیمی تولید میشوند) را پردازش کرده و در فرایند دفع این مواد سمّی نقش دارد. کبد صفرا را تولید میکند، که حاوی مواد ضروری برای هضم غذا است. صفرا بهطور موقت در کیسه صفرا ذخیره میشود و از طریق مجرای صفراوی، معمولا در پاسخ به محرکی مانند خوردن غذای چرب، به روده کوچک میرسد. مواد سمّی فرآوریشده از راه صفرا منتقل میشوند. این مواد در نهایت هنگام دفع مدفوع از بدن فرد خارج میشوند. هنگامی که مانعی در مسیر جریان صفرا وجود داشته باشد، محصولات حاصل از تجزیه گلبولهای قرمز میتوانند تجمع یافته و باعث تغییر رنگ زرد پوست و دیگر پوششهای بدن مانند سفیدی چشم و سطح زیرین زبان شوند. این امر منجر به نوعی زردی به نام زردی انسدادی (obstructive jaundice) میشود. انسداد جریان صفرا معمولا به دلیل سنگهای موجود در مجرای صفراوی مشترک ایجاد میشود. این سنگها میتوانند از کیسه صفرا یا از سنگهای مجرای صفراوی مشترک منشأ بگیرند. اکثر این نوع سنگها را میتوان از طریق آندوسکوپی درمان کرد. بااینحال، خارج کردن بخش کوچکی از این سنگها مستلزم انجام جراحی است. دیگر علل اصلی انسداد صفراوی عبارتند از: تنگ شدن مجرای صفراوی ناشی از التهاب حاصل از وجود سنگها، آسیب به مجرای صفراوی حین جراحی خارج کردن کیسه صفرا و سرطان مجرای صفراوی، پانکراس (اندامی واقع در پشت و زیر معده که شیره گوارشی لازم را برای هضم غذا ترشح میکند، علاوهبر این حاوی سلولهایی است که برای حفظ سطح قند خون، انسولین ترشح میکنند)، یا قسمت بالایی روده کوچک به نام دوازدهه. خارج کردن این اندامها از طریق جراحی در حال حاضر تنها درمان قطعی موجود برای این سرطانها است. چنین جراحیهایی معمولا در دسته جراحیهای ماژور قرار میگیرند. بااینحال، وجود مواد سمّی به دلیل انسداد جریان صفرا میتوانند منجر به اختلالات فیزیولوژیکی شوند. برخی از جراحان پیشاز انجام جراحیهای ماژور برای رفع انسداد صفرا به دلیل وجود سنگ، التهاب یا سرطان، روشهای خاصی را برای تخلیه موقت صفرا انجام میدهند. این پروسیجرهای پیشاز جراحی میتوانند به روش آندوسکوپی (با وارد کردن وسیلهای مجهز به دوربین از طریق دهان به داخل روده کوچک و سپس قرار دادن یک لوله کوچک درناژ از طریق آن وسیله و عبور آن از انسداد مجرای صفراوی) یا تحت هدایت تصویربرداری با اشعه ایکس یا دیگر روشهای تصویربرداری از طریق کبد انجام شوند. بااینحال، دیگر جراحان استدلال میکنند که روشهای موقت برای تخلیه صفرا ضروری نیستند و باید مستقیما جراحی انجام شود. ما فقط به دنبال شواهدی از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده در رابطه با این بحث بودیم. اگر این مطالعات به درستی انجام شوند، بهترین شواهد را ارائه میدهند. دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را شناسایی کرده و اطلاعاتی را از آنها به دست آوردند.
تعداد شش کارآزمایی را شامل 510 بیمار وارد این مرور کردیم. تعداد بیماران واردشده در این کارآزماییها از 40 تا 202 نفر متغیر بودند. همه کارآزماییها دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند، یعنی کارآزماییها ممکن است مزایا را بیش از حد تخمین بزنند و آسیبها را دست کم بگیرند. هیچ تفاوت معنیداری از نظر خطر مرگومیر میان دو گروه وجود نداشت. میزان عوارض جدی در بیمارانی که پیشاز جراحی تحت درناژ صفراوی قرار گرفتند، در مقایسه با بیمارانی که مستقیما جراحی شدند، بیشتر بود. کیفیت زندگی در هیچ کارآزماییای گزارش نشد. تفاوت معنیداری از نظر طول مدت بستری در بیمارستان میان دو گروه وجود نداشت. هزینهها در هیچیک از کارآزماییها گزارش نشدند. براساس بهترین شواهد موجود در حال حاضر، هیچ توجیهی برای استفاده از درناژ روتین صفرا پیشاز جراحی ماژور در بیمارانی که مبتلا به انسداد جریان صفرا هستند، وجود ندارد. بودجه مالی درناژ روتین صفراوی نباید تامین شود و انجام آن ممکن است منجر به طرح دعوی شود. علاوهبر این، ممکن است انجام کارآزماییهایی با طراحی خوب، خطر پائین خطاهای سیستماتیک و خطر پائین خطاهای تصادفی (random errors) (خطر پائین بازی شانس) ضروری باشد.
مطالعه چکیده کامل
بیماران مبتلا به زردی انسدادی ( obstructive jaundice) دچار تغییرات پاتوفیزیولوژیک متعددی میشوند که کبد، کلیه، قلب و سیستم ایمنی را تحت تاثیر قرار میدهند. در مورد اینکه برطرف کردن موقتی انسداد صفراوی پیشاز انجام جراحی ماژور قطعی (درناژ صفراوی پیشاز جراحی (pre-operative biliary drainage)) مزیتی برای بیمار دارد یا خیر، اختلافنظر قابل توجهی وجود دارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و آسیبهای ناشی از درناژ صفراوی پیشاز جراحی در مقایسه با عدم انجام آن (جراحی مستقیم) در بیماران مبتلا به زردی انسدادی (صرفنظر از خوشخیم یا بدخیم بودن علت آن).
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای بالینی کنترلشده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین ، MEDLINE؛ EMBASE؛ و Science Citation Index Expanded را تا فوریه 2012 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شدهای را وارد این مرور کردیم که درناژ صفراوی و به دنبال آن جراحی را در مقایسه با جراحی مستقیم برای زردی انسدادی، بدون در نظر گرفتن حجم نمونه، زبان نگارش و وضعیت انتشار، ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای گنجاندن ارزیابی کرده، و دادهها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR)، نسبت نرخ (rate ratio; RaR)، یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) بر اساس آنالیزهای موجود بیماران محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) (تخمین بیش از حد سیستماتیک از مزیت یا دست کم گرفتن سیستماتیک از آسیب) را با اجزای ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردیم. برای ارزیابی خطر بازی شانس (خطاهای تصادفی (random errors))، از آنالیز مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
شش کارآزمایی را با 520 بیمار وارد این مرور کردیم که به بررسی درناژ صفراوی پیشاز جراحی (265 بیمار) در مقایسه با عدم انجام آن (255 بیمار) پرداختند. در چهار کارآزمایی از درناژ صفراوی ترانسهپاتیک از راه پوست (percutaneous transhepatic biliary drainage) و در دو کارآزمایی از اسفنکتروتومی (sphincterotomy) و استنتگذاری از راه آندوسکوپی بهعنوان روش درناژ صفراوی پیشاز جراحی استفاده شد. خطر سوگیری در تمامی کارآزماییها بالا بود. نسبت بیماران مبتلا به انسداد بدخیم میان 60% و 100% متغیر بود. تفاوت معنیداری به لحاظ میزان مورتالیتی (40/265، نسبت وزندهی شده (weighted proportion): 14.9%) در گروه درناژ صفراوی پیشاز جراحی در مقایسه با گروه جراحی مستقیم (34/255؛ 13.3%) وجود نداشت (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.71؛ P = 0.60). میزان کلی موربیدیتیهای جدی در گروه درناژ صفراوی پیشاز جراحی بیشتر بود (60 مورد در هر 100 بیمار در گروه درناژ صفراوی پیشاز جراحی در مقایسه با 26 مورد در هر 100 بیمار در گروه جراحی مستقیم) (RaR: 1.66؛ 95% CI؛ 1.28 تا 2.16؛ P = 0.0002). نسبتی از بیماران که دچار موربیدیتیهای جدی شدند در گروه درناژ صفراوی پیشاز جراحی (75/102؛ 73.5%) در مقایسه با گروه جراحی مستقیم (37/94؛ 37.4%) بهطور قابل توجهی بیشتر بود (P < 0.001). کیفیت زندگی در هیچیک از کارآزماییها گزارش نشد. تفاوت معنیداری از نظر طول مدت بستری در بیمارستان میان دو گروه دیده نشد (2 کارآزمایی، 271 بیمار؛ MD؛ 4.87 روز؛ 95% CI؛ 1.28- تا 11.02؛ P = 0.12). آنالیز مرحلهای کارآزمایی نشان داد که برای مورتالیتی، فقط بخش کوچکی از اندازه اطلاعات مورد نیاز به دست آمده بودند. به نظر نمیرسید تفاوت معنیداری در زیرگروهی از کارآزماییها وجود داشته باشد که به ارزیابی درناژ از راه پوست در مقایسه با درناژ از راه آندوسکوپی پرداختند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر شواهد کافی برای تایید یا رد لزوم انجام درناژ صفراوی پیشاز جراحی بهصورت روتین در بیماران مبتلا به زردی انسدادی وجود ندارد. درناژ صفراوی پیشاز جراحی ممکن است میزان عوارض جانبی جدی را افزایش دهد. بنابراین، بیخطری (safety) انجام درناژ صفراوی پیشاز جراحی بهصورت روتین ثابت نشده است. درناژ صفراوی پیشاز جراحی نباید در بیمارانی استفاده شود که تحت جراحی برای مدیریت بالینی زردی انسدادی خارج از کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده قرار میگیرند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
