میاستنی گراویس (myasthenia gravis; MG) ناشی از آنتیبادیهای تولیدشده توسط سیستم ایمنی است که موجب اختلال در انتقال تکانههای عصبی به عضلات میشوند. این امر منجر به ضعف عضلانی میشود که ویژگی بارز آن، نوسانی بودن آن است. سالانه حدود یک نفر از هر 10,000 تا 50,000 نفر به MG مبتلا میشود. سیر طبیعی این اختلال معمولا بهصورت دورههای متناوب از تشدید و بهبودی نشانهها است. حملات شدید میتوانند بهدلیل ضعف عضلات درگیر در بلع که باعث خفگی و عضلات قفسه سینه که باعث مشکل در تنفس میشود، تهدیدکننده زندگی باشند. در MG، داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی عمدتا با کاهش تولید آنتیبادیها عمل میکنند.
هفت کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده برای ورود به این مرور وجود داشتند. هر کارآزمایی، مداخلات متفاوتی را در MG جنرالیزه مقایسه کرد: (1) آزاتیوپرین (azathioprine) بههمراه پردنیزولون (prednisolone) اولیه در مقایسه با پردنیزولون - 41 شرکتکننده؛ (2) آزاتیوپرین بههمراه پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون بههمراه دارونما (placebo) (درمان ساختگی) - 34 شرکتکننده؛ (3) درمان تکدارویی با سیکلوسپورین (ciclosporin) در مقایسه با دارونما - 20 شرکتکننده؛ (4) سیکلوسپورین بههمراه پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون بههمراه دارونما - 39 شرکتکننده؛ (5) سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) بههمراه پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون بههمراه دارونما - 23 شرکتکننده؛ (6) مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) بههمراه سیکلوسپورین یا پردنیزولون یا عدم استفاده از عوامل سرکوبکننده سیستم ایمنی در مقایسه با دارونما بههمراه سیکلوسپورین یا پردنیزولون یا عدم استفاده از عوامل سرکوبکننده سیستم ایمنی - 14 شرکتکننده؛ (7) تاکرولیموس (tacrolimus) بههمراه کورتیکواستروئیدها با یا بدون تعویض پلاسما در مقایسه با عدم استفاده از تاکرولیموس بههمراه کورتیکواستروئیدها با یا بدون تعویض پلاسما - 34 شرکتکننده.
اتخاذ نتیجهگیریهای بالینی کاربردی از این تعداد کم از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که اغلب کوتاهمدت بودند، دشوار است. هر کارآزمایی تعداد نسبتا کمی شرکتکننده داشت و در کارآزماییهای مختلف از طراحیهای مطالعاتی متفاوتی استفاده شد. شواهد محدود موجود نشان داد که MG با مصرف سیکلوسپورین (بهتنهایی یا در ترکیب با کورتیکواستروئیدها) یا سیکلوفسفامید (در ترکیب با کورتیکواستروئیدها) در مقایسه با دارونما، بهطور قابل توجهی بهبود مییابد. هیچ شواهد روشنی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در خصوص مزیت هیچیک از داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی که بهطور معمول در درمان MG استفاده میشوند - آزاتیوپرین (بهتنهایی یا در ترکیب با کورتیکواستروئیدها)، مایکوفنولات موفتیل (بهعنوان درمان تکدارویی یا همراه با کورتیکواستروئیدها یا سیکلوسپورین) یا تاکرولیموس (همراه با کورتیکواستروئیدها یا تعویض پلاسما یا هر دو) - وجود ندارد. هیچ کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشدهای در مورد تجویز متوتروکسات (methotrexate) برای درمان MG در دسترس نیست. مطالعات طولانیمدت در رابطه با تاثیرات سمّی احتمالی و خطرناک تمامی این داروها در مورد MG انجام نشدهاند.
مطالعه چکیده کامل
مزیت داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی مختلف برای مدیریت بالینی میاستنی گراویس (myasthenia gravis; MG) مشخص نیست.
اهداف
ارزیابی اثربخشی داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی در درمان MG.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بیماریهای عصبیعضلانی در کاکرین، MEDLINE (از ژانویه 1966 تا جولای 2007)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا جولای 2007)، فهرست کتابشناختی (bibliography) مرور و کارآزماییها را جستوجو کردیم و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
انواع مطالعات: کارآزماییهای تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترلشده.
انواع شرکتکنندگان: تمامی گروههای سنی، هر نوع یا هر میزان از شدت MG، صرفنظر از درمانهای همزمان.
انواع مداخلات: هر عامل سرکوبکننده سیستم ایمنی.
انواع معیارهای پیامد:
پیامد اولیه:
(1) بهبود یا عدم بهبود در شش ماه
پیامد ثانویه:
(1) بهبود یا عدم بهبود در یک سال
(2) نیاز به درمان دیگر، برای مثال دوز کورتیکواستروئید، در شش ماه
(3) تعداد تشدید علائم در طول سال اول
(4) تیتر آنتیبادی گیرنده استیلکولین پساز حداقل شش ماه
(5) وقوع یک یا چند عارضه جانبی در هر زمانی پساز شروع درمان.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
یک نویسنده دادهها را استخراج و دو نویسنده دیگر آنها را بررسی کردند.
نتایج اصلی
هفت کارآزمایی وارد این مرور شدند، اما تعداد کمی از آنها پیامدهای انتخابشده برای این مرور را گزارش کردند. متاآنالیز داروی سیکلوسپورین (ciclosporin) در مقایسه با دارونما براساس دو کارآزمایی (59 شرکتکننده) - در یکی از مطالعات، بهعنوان تکدرمانی (20 شرکتکننده) و در دیگری همراه با کورتیکواستروئیدها (39 شرکتکننده) - نشان داد که این دارو منجر به بهبود شرکتکنندگان در گروه سیکلوسپورین در مقایسه با گروه دارونما شده است، نرخ نسبی بهبود 2.44 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 5.27). علاوهبر این، تفاوت میانگین وزندهیشده در نمره QMG میان گروههای سیکلوسپورین و دارونما 0.34- بود (95% CI؛ 0.52- تا 0.17-). آزاتیوپرین (azathioprine) (بهعلاوه پردنیزولون (prednisolone) برای ماه اول) هیچ مزیت قابل توجهی نسبت به پردنیزولون بهتنهایی نداشت (41 شرکتکننده). تاثیرات آزاتیوپرین بهعلاوه پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون بهعلاوه دارونما مشابه بود (34 شرکتکننده). گزارش شده است که سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) در مدت 12 ماه در شرکتکنندگان وابسته به کورتیکواستروئید (23 شرکتکننده) از نظر آماری موثرتر از دارونما بوده است، اما هیچ داده خامی در این زمینه در دسترس نبود. کارآزماییهای مربوط به مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) و تاکرولیموس (tacrolimus)، دادههای مربوط به نقطه پایانی (endpoint) مرتبط را برای این مرور ارائه نکردند. تمامی کارآزماییها تعداد شرکتکنندگان کمی داشتند. گزارشدهی عوارض جانبی متغیر بود. ناهمگونی (heterogeneity) در پروتکل کارآزمایی از مقایسه داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی مختلف پیشگیری میکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در MG جنرالیزه، شواهد محدود از RCTهای کوچک نشان میدهد که سیکلوسپورین، بهعنوان درمان تکدارویی یا همراه با کورتیکواستروئیدها، یا سیکلوفسفامید همراه با کورتیکواستروئیدها منجر به بهبودی قابل توجهی در MG میشوند.
شواهد محدود حاصل از RCTها هیچ مزیت قابل توجهی را از آزاتیوپرین (بهعنوان درمان تکدارویی یا همراه با استروئیدها)، مایکوفنولات موفتیل (بهعنوان درمان تکدارویی یا همراه با کورتیکواستروئیدها یا سیکلوسپورین) یا تاکرولیموس (همراه با کورتیکواستروئیدها یا تعویض پلاسما) نشان نمیدهد. انجام کارآزماییهایی در ابعاد بزرگتر، با طراحی بهتر و طولانیتر در این زمینه مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
