اسکیزوفرنی اغلب در اوایل بزرگسالی شروع میشود و ممکن است منجر به ناتوانی شود که تا آخر عمر ادامه دارد. شروع سایکوز معمولا با دورهای از نشانههای غیرسایکوز، که به عنوان نشانههای پیشدرآمد (prodromal) شناخته میشوند، همراه است. نشانههای اسکیزوفرنی کامل شامل توهم، هذیان، اختلال تفکر و عاطفه هستند. شواهد نشان میدهد تاخیر در دریافت درمان کافی، شانس یا میزان بهبودی را کاهش میدهد.
بهطور کلی، مداخله زودهنگام دو هدف دارد: نخست، پیشگیری از شروع اسکیزوفرنی در افرادی که نشانههای پیشدرآمد را نشان میدهند؛ دوم، ارائه درمان موثر به افرادی که در مراحل اولیه اسکیزوفرنی قرار دارند، با هدف کاهش شدت نهایی بیماری. خدمات مداخله زودهنگام اکنون در آمریکا، اروپا و استرالیا گسترده شدهاند.
ما به دنبال مرور تمام کارآزماییهایی بودیم که شامل مداخله زودهنگام برای افراد مبتلا به نشانههای پیشدرآمد، یا اولین اپیزود سایکوز بودند. ما 18 مطالعه را شناسایی کردیم که اکثر آنها قدرت کافی نداشتند و در حال حاضر دادههای کافی را برای نتیجهگیری قطعی در دست نداریم، اگرچه انتظار میرود کارآزماییهای بیشتری انجام شوند.
مطالعه چکیده کامل
طرفداران مداخله زودهنگام استدلال کردهاند که اگر تلاشهای درمانی بیشتری بر مراحل اولیه اسکیزوفرنی یا افراد دارای نشانههای پرودرومال (prodromal) آن متمرکز شوند، پیامدها ممکن است بهبود یابند. مداخله زودهنگام در اسکیزوفرنی دو عنصر دارد که از مراقبتهای استاندارد متمایز هستند: تشخیص زودهنگام، و درمان خاص هر مرحله (درمان خاص هر مرحله (phase-specific treatment) عبارت است از درمان روانشناختی، اجتماعی یا فیزیکی که بهطور خاص برای استفاده در افرادی که در مراحل اولیه بیماری هستند، توسعه یافتند یا اصلاح شدند).
تشخیص زودهنگام و درمان خاص هر مرحله ممکن است هر دو به عنوان مکمل مراقبتهای استاندارد پیشنهاد شده، یا از طریق یک تیم تخصصی مداخله زودهنگام ارائه شوند. مداخله زودهنگام اکنون به عنوان یک رویکرد درمانی در آمریکا، اروپا و استرالیا بهخوبی شناخته شده است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات: (الف) تشخیص زودهنگام؛ (ب) درمانهای خاص هر مرحله؛ و (ج) تیمهای تخصصی مداخله زودهنگام در درمان افراد مبتلا به نشانههای پیشدرآمد یا اولین اپیزود سایکوز.
روشهای جستوجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (مارچ 2009) جستوجو کردیم، فهرست منابع تمام کارآزماییها و مرورهای شناساییشده را بررسی کرده و با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که برای پیشگیری از پیشرفت به سمت سایکوز در افرادی که نشانههای پیشدرآمد را نشان دادند، یا برای بهبودی در پیامدها در افراد مبتلا به اولین اپیزود سایکوز طراحی شدند. مداخلات واجد شرایط، بهتنهایی و به صورت ترکیبی، شامل موارد زیر بودند: تشخیص زودهنگام، درمانهای خاص هر مرحله، و مراقبت از سوی تیمهای تخصصی مداخله زودهنگام. کارآزماییهای خوشهای-تصادفیسازیشده (cluster-randomised) را وارد مرور کرده و کارآزماییهای تصادفیسازینشده را خارج کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
مطالعات را بهطور قابل اعتمادی انتخاب کرده، کیفیت آنها را رتبهبندی کرده، و دادهها را استخراج کردیم. برای دادههای دوحالتی (dichotomous data)، نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. در صورت امکان، تعداد افراد مورد نیاز را برای درمان/آسیب (number needed to treat/harm; NNT/H) محاسبه کرده و از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
مطالعات متنوع و عمدتا کوچک بودند، توسط محققان پیشگام انجام شدند و با محدودیتهای روششناسی (methodology) فراوان بودند (18 RCT؛ در مجموع 1808). اغلب، انجام متاآنالیزها مناسب نبودند. در شش مطالعهای که به پیشگیری از بروز سایکوز در افراد مبتلا به نشانههای پیشدرآمد پرداختند، به نظر میرسید اولانزاپین (olanzapine) مزیت کمی داشت (n=60؛ 1 RCT؛ RR تبدیل به سایکوز: 0.58؛ 95% CI؛ 0.3 تا 1.2)، و درمان شناختی رفتاری (CBT) نیز به همان اندازه مفید بود (n=60؛ 1 RCT؛ RR تبدیل به سایکوز: 0.50؛ 95% CI؛ 0.2 تا 1.7). دریافت خدمات از سوی یک تیم تخصصی به همراه مصرف ریسپریدون (risperidone) و دریافت CBT در شش ماه نسبت به دریافت خدمات تیم تخصصی بهتنهایی، مزیت داشت (n = 59؛ 1 RCT؛ RR تبدیل به سایکوز: 0.27؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.9، NNT: 4؛ 95% CI؛ 2 تا 20)، اما این مزیت تا 12 ماه مشاهده نشد (n = 59؛ 1 RCT؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.2 تا 1.3). اسیدهای چرب امگا 3 (EPA) نسبت به دارونما (placebo) برتری داشتند (n=76؛ 1 RCT؛ RR تبدیل به سایکوز: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.0؛ NNT: 6؛ 95% CI؛ 5 تا 96). این یافته در هیچ مطالعه دیگری دیده نشد.
کارآزماییهای باقیمانده با هدف بهبودی در پیامد اولین اپیزود سایکوز انجام شدند. به نظر میرسید CBT خاص هر مرحله برای خودکشی تاثیر کمی داشت، اما این مطالعه تکی، کوچک بود (n=56؛ 1 RCT؛ RR برای خودکشی: 0.81؛ 95% CI؛ 0.05 تا 12.26). خانوادهدرمانی به همراه دریافت خدمات از یک تیم تخصصی در هلند تاثیر واضحی بر عود بیماری نداشت (n=76؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.4 تا 3.0)، اما بدون تیم تخصصی در چین ممکن است تاثیر داشته باشد (n=83؛ 1 RCT؛ RR بستری در بیمارستان: 0.28؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.6؛ NNT: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 6). بزرگترین و باکیفیتترین مطالعه، دریافت خدمات از یک تیم تخصصی را با مراقبت استاندارد مقایسه کرد. در این مطالعه؛ ترک زودهنگام مطالعه کاهش یافت (n=547؛ 1 RCT؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.4 تا 0.8؛ NNT: 9؛ 95% CI؛ 6 تا 18) و پایبندی به درمان بهبود یافت (n=507؛ RR توقف درمان: 0.20؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.4؛ NNT: 9؛ 95% CI؛ 8 تا 12). میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان در یک سال تفاوت معنیداری نداشت (n=507؛ WMD: -1.39؛ 95% CI؛ 2.8- تا 0.1)، و دادههای مربوط به «بستری نشدن در بیمارستان» نیز تا پنج سال تفاوت معنیداری نداشتند (n=547؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.2). هیچ تفاوت معنیداری در تعداد افرادی که «مستقل زندگی نمیکردند» تا یک سال دیده نشد (n=507؛ RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.3 تا 1.2). در پنج سال، تعداد بسیار کمتری از شرکتکنندگان در گروه درمان «زندگی مستقل نداشتند» (n=547؛ RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.8؛ NNT: 19؛ 95% CI؛ 14 تا 62). وقتی درمان خاص هر مرحله (CBT) با دوستیابی مقایسه شد، هیچ تفاوت معنیداری در تعداد شرکتکنندگان بستریشده در بیمارستان در طول 12 ماه مشاهده نشد (n=62؛ 1 RCT؛ RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.99).
درمان خاص هر مرحله با روغنهای E-EPA هیچ مزیتی را نشان نداد (n=80؛ 1 RCT؛ RR عدم پاسخ به درمان: 0.90؛ 95% CI؛ 0.6 تا 1.4) همانطور که درمان خاص هر مرحله مداخله کوتاهمدت (n=106؛ 1 RCT؛ RR بستری: 0.86؛ 95% CI؛ 0.4 تا 1.7) نیز چنین فایدهای را نداشت. ACE خاص هر مرحله هیچ مزیتی را نشان نداد، اما شرکتکنندگانی که مداخله شغلی را دریافت کردند، احتمال بیشتری برای استخدام شدن داشتند (n=41؛ 1 RCT؛ RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.7؛ NNT: 2؛ 95% CI؛ 2 تا 4). درمان خاص هر مرحله با کانابیس و سایکوز فایدهای را نشان نداد (n=47؛ RR مصرف کانابیس: 1.30؛ 95% CI؛ 0.8 تا 2.2) و ارزیابی بحران، بستری شدن در بیمارستان را کاهش نداد (n=98؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.6 تا 1.3). وزن تحت تاثیر مداخله رفتاری زودهنگام قرار نگرفت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد نوظهور، اما هنوز غیرقطعی، نشان میدهد که میتوان با برخی مداخلات به افراد در مراحل اولیه سایکوز کمک کرد. از خدمات تخصصی مداخله زودهنگام تا حدودی حمایت میشود، اما انجام کارآزماییهای بیشتر مطلوب خواهد بود، و این سوال مطرح است که دستاوردها حفظ میشوند یا خیر. برخی حمایتها برای درمانهای خاص هر مرحله متمرکز بر اشتغال و خانوادهدرمانی وجود دارد، اما باز هم، این امر نیاز به تکرار در کارآزماییهای بزرگتر و طولانیتر دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.