لولهگذاری داخل تراشه (endotracheal intubation) و تهویه با فشار مثبت در نوزادان مبتلا به نارسایی تنفسی، تحولی بنیادین را در مراقبتهای ویژه نوزادان ایجاد کرده است. اکثر نوزادان بهدلیل تکامل نیافتن ریه و بیماری غشای هیالین (hyaline membrane disease)، مشکلات تنفسی که برای بیشتر این نوزادان برطرف میشود، تحت دستگاههای تهویه قرار میگیرند. استفاده از ونتیلاتور میتواند منجر به التهاب ریه و آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور شود، بهویژه در نوزادانی که دیواره قفسه سینه آنها کمپلیانس بالایی دارد، این موضوع اهمیت راهکارهای تهویه محافظتی ریه را برجسته میکند. علاوهبر این، تلاشهای تنفسی خود نوزاد، زمانی که با دمهای ناشی از ونتیلاتور همراه شود، میتواند آسیب ریوی را تشدید کند. مدیریت میانگین فشار راههای هوایی برای بهبود اکسیژنرسانی مهم است تا از ایجاد فشارهای بیشازحد در راههای هوایی، که میتواند به ریهها آسیب رسانده و مانع بازگشت وریدی خون شود (عاملی که در بروز خونریزی داخل بطنی خودبهخودی در نوزادان نارس دخیل است)، جلوگیری شود. از آنجا که متخصصان بالینی هنوز هم نیاز دارند تا زمان دم (inspiratory time) را روی ونتیلاتور تنظیم کنند، تعیین این موضوع که استفاده از زمان دم طولانی در مقایسه با زمان دم کوتاه در نوزادان تحت تهویه (اعم از نوزادان رسیده (term) و نارس) موجب کاهش میزان مرگومیر، نشت هوا و دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD؛ وضعیتی که در آن نوزاد در 28 روزگی نیازمند دریافت اکسیژن کمکی است) میشود یا خیر، بسیار مهم است. نویسندگان این مرور، پنج مطالعه تصادفیسازیشده را شناسایی کردند که بین سالهای 1980 و 1992 گزارش شدند. این کارآزماییها، در مجموع 694 نوزاد مبتلا به نارسایی حاد تنفسی را، که عمدتا ناشی از بیماری غشای هیالین بود، وارد کردند. زمان دم طولانی با افزایش معنیدار نشت هوا از ریهها همراه بود (NNT: 8). تفاوت معنیداری در میزان بروز BPD مشاهده نشد، اما افزایش مرگومیر پیشاز ترخیص از بیمارستان به اهمیت آماری مرزی رسید. در تعمیم این نتایج به بخش مراقبتهای ویژه نوزادان مدرن باید احتیاط کرد، زیرا این مطالعات پیشاز معرفی استروئیدهای پیشاز بارداری، سورفاکتانت پساز زایمان و استفاده از روشهای تهویه همگامسازیشده جهت حمایت تنفسی انجام شدند. با وجود استفاده روزافزون از روشهای تهویه غیرتهاجمی، مانند فشار مثبت مداوم راه هوایی از طریق بینی، بهمنظور پیشگیری از آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور، تهویه مکانیکی همچنان نقش خود را در نوزادان بسیار نارس و نوزادان مبتلا به بیماری غشای هیالین که دچار عارضه آپنه شدهاند، حفظ خواهد کرد.
مطالعه چکیده کامل
هنگامی که تهویه با فشار مثبت متناوب (intermittent positive pressure ventilation; IPPV) برای نوزادان مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیک (hypoxic respiratory failure) ناشی از بیماری غشای هیالین (hyaline membrane disease; HMD) مطرح شد، میزان مرگومیر بالا و نشت هوا چالشبرانگیز بود. این باروتروما (barotrauma) بهدلیل نیاز به حداکثر فشار دمی (peak inspiratory pressures; PIP) بالا جهت اکسیژنرسانی به ریههای سفت ایجاد میشد. عوامل اصلی تعیینکننده میانگین فشار راههای هوایی (و در نتیجه اکسیژنرسانی) در ونتیلاتورهای متداول عبارتند از: زمان دم (inspiratory time; IT)؛ PIP، فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end expiratory pressure) و نرخ جریان هوا (gas flow rate). در دهه 1970، مطالعات کنترلنشده روی تعداد اندکی از نوزادان، مزیت کاهش باروتروما را با استفاده از IT طولانی و نرخهای تنفسی پائین نشان دادند. این راهبرد متعاقبا بهطور گستردهای استفاده شد. ونتیلاتورهای کنونی نوزادان بهگونهای طراحی شدهاند که آسیب ریوی را به حداقل برسانند، اما میزان بروز دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) همچنان بالا است. بنابراین، استفاده از زمان دم که کمترین آسیب را به همراه داشته باشد، مهم است.
اهداف
تعیین این موضوع که در نوزادان تحت تهویه مکانیکی، استفاده از IT طولانیتر در مقایسه با IT کوتاهتر، میزان مرگومیر، نشت هوا و BPD را کاهش میدهد یا خیر.
روشهای جستوجو
از روشهای جستوجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین (CNRG) استفاده شد. جستوجوهایی در بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی و دیگر بانکهای اطلاعاتی انجام شدند. این موارد شامل MEDLINE (1966 تا اپریل 2004) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین، شماره 4، سال 2003) بودند. بهمنظور شناسایی کارآزماییهایی که ممکن است منتشر نشده باشند، چکیدههای مقالات انجمن پژوهشهای کودکان و انجمن اروپایی پژوهشهای کودکان بین سالهای 1998 تا 2003 جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترلشده که نوزادان تحت تهویه مکانیکی را، با یا بدون آسیبشناسی تنفسی، وارد کرده و استفاده از IT طولانی را در مقایسه با IT کوتاه ارزیابی کردند (شامل مطالعات متقاطع (cross-over) تصادفیسازیشده با پیامدهای محدود به تفاوت در اکسیژنرسانی).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روش استاندارد سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) و گروه مرور نوزادان آن استفاده شد. دو نویسنده بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت روششناسی (methodology) هر کارآزمایی را ارزیابی کرده و دادهها را بهدست آوردند. آنالیز دادهها با استفاده از نسبت خطر (relative risk; RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD)، همراه با 95% فواصل اطمینان آنها، انجام شد. مدل اثر ثابت (fixed-effect model) برای متاآنالیزها استفاده شد.
نتایج اصلی
در پنج مطالعه که در مجموع 694 نوزاد را وارد کردند، IT طولانی با افزایش معنیداری در نشت هوا همراه بود [RR تیپیک: 1.56 (95% CI؛ 1.25 تا 1.94)؛ RD: 0.13 (95% CI؛ 0.07 تا 0.20)؛ NNT: 8 (95% CI؛ 5 تا 14)]. تفاوت معنیداری از نظر بروز BPD وجود نداشت. طولانی بودن IT با افزایش مرگومیر پیشاز ترخیص از بیمارستان همراه بود که این افزایش به سطح معنیداری آماری مرزی رسید [RR تیپیک: 1.26 (95% CI؛ 1.00 تا 1.59)؛ RD: 0.07 (95% CI؛ 0.00 تا 0.13)].
نتیجهگیریهای نویسندگان
در تعمیم این نتایج به مراقبتهای مدرن ویژه نوزادان باید احتیاط کرد، زیرا مطالعات واردشده در این مرور، پیشاز معرفی استروئیدهای پیشاز بارداری، سورفاکتانت پساز زایمان و استفاده از روشهای تهویه همگامسازیشده جهت حمایت تنفسی انجام شدند. بیشتر شرکتکنندگان فقط دارای یک آسیبشناسی (HMD) بودند و هیچ مطالعهای تاثیرات IT را بر نوزادانی که به دلایل دیگر مانند آسپیراسیون مکونیوم (meconium aspiration) و بیماری قلبی مادرزادی (ریههایی با کمپلیانس طبیعی) تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند، بررسی نکرد. بااینحال، افزایش نرخ نشت هوا و مرگومیر در صورت استفاده از IT طولانی، جزو موارد مهم از نظر بالینی قلمداد میشود؛ بنابراین، نوزادانی که ریههایی با کمپلیانس ضعیف دارند، باید با IT کوتاه تحت تهویه قرار گیرند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
