کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis)، التهاب مزمن روده بزرگ است. نشانههای آن شامل اسهال خونی و درد شکم هستند. این بیماری همچنین میتواند تظاهراتی در خارج از روده با درگیری مفاصل، پوست، چشمها و کبد داشته باشد. در حالی که درمان «خط اول» برای حمله شدید UC معمولا استروئیدها هستند (بهصورت قرص یا داخل وریدی)، گزینههای درمانی برای بیمارانی که به استروئیدها پاسخ نمیدهند، محدود بوده و شامل برداشتن روده بزرگ از طریق جراحی است. سیکلوسپورین A (به اختصار CsA؛ cyclosporine A)، دارویی که با سرکوب سیستم ایمنی در پیشگیری از رد پیوند عضو موثر است، در اوایل دهه 1990 در مدیریت بالینی UC شدید با نتایج دلگرمکنندهای بررسی شد. هدف از انجام این مرور، ارزیابی اثربخشی CsA برای مدیریت بالینی UC شدید بود. جستوجوهای صورتگرفته در منابع علمی منجر به شناسایی 36 مطالعه شد. فقط 2 مطالعه از کیفیت روششناسی (methodology) بالایی برخوردار بودند و هر دوی آنها، استفاده از CsA را در بیماران مبتلا به UC با حمله شدید تائید میکنند. بااینحال، هر دو مطالعه کوچک (در مجموع فقط شامل 50 بیمار) و از نظر طول دوره پیگری (از چند هفته تا یک سال) محدود بودند. شواهد محدودی نشان میدهند که سیکلوسپورین در مدیریت بالینی کولیت اولسراتیو شدید، موثرتر از درمان استاندارد است. نتیجهگیری این مرور آن است که اگرچه دادههای مربوط به استفاده از CsA برای درمان UC شدید دلگرمکننده است، انجام مطالعات بیشتری در این زمینه لازم است.
مطالعه چکیده کامل
کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) با یک دوره مزمن مادامالعمر همراه با دورههای بهبود و تشدید مشخص میشود. تقریبا 15% از بیماران در طول بیماری خود دچار حمله شدیدی میشوند که نیاز به بستری شدن در بیمارستان پیدا میکنند. این بیماران بهطور مرسوم با کورتیکواستروئیدهای داخل وریدی درمان میشوند که میزان پاسخدهی به آن تقریبا 60% است. بیمارانی که به درمان استروئیدی پاسخ نمیدهند، معمولا نیاز به جراحی برای برداشتن روده بزرگ (پروکتوکولکتومی (proctocolectomy) یا کولکتومی با کیسه آنال (colectomy with an anal pouch)) دارند. این پروسیجر جراحی اساسا بیماری را درمان میکند اما با عوارضی مانند التهاب کیسه (pouchitis) همراه است. درمانهای جایگزین معدودی برای کولیت اولسراتیو شدید وجود دارند: داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی (مانند آزاتیوپرین (azathioprine)) شروع اثر آهستهای دارند و بنابراین معمولا بیاثر هستند. اثربخشی آنتیبیوتیکها به اثبات نرسیده و درمانهای بیولوژیکی مانند اینفلیکسیماب (infliximab) هنوز در دست تحقیق و بررسی قرار دارند. مطرح کردن سیکلوسپورین-A (به اختصار CsA؛ cyclosporine-A) برای استفاده در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو (UC) شدید، جایگزینی را برای بیمارانی فراهم کرده که پیشاز این فقط با گزینههای جراحی روبهرو بودند. سیکلوسپورین عمدتا با مهار عملکرد لنفوسیتهای T عمل میکند، که برای انتشار التهاب ضروری است. برخلاف اکثر عوامل سرکوبکننده سیستم ایمنی، CsA فعالیت دیگر سلولهای خونساز را سرکوب نمیکند، باعث تضعیف مغز استخوان نمیشود و شروع اثر سریعی دارد. هدف این مرورها، ارزیابی سیستماتیک اثربخشی و بیخطری (safety) CsA برای مدیریت درمانی UC شدید است.
اهداف
این مرور با هدف ارزیابی اثربخشی سیکلوسپورین A برای بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو شدید انجام شد.
روشهای جستوجو
جستوجوهای الکترونیکی در کتابخانه کاکرین (شماره 2، سال 2008)؛ EMBASE (1980 تا 2008) و MEDLINE (1966 تا 2008)؛ جستوجوی دستی در منابع تمام مطالعات شناساییشده؛ تماس با نویسنده اول هر کارآزمایی واردشده.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشدهای که اثربخشی سیکلوسپورین A را با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله برای دستیابی و حفظ بهبودی کولیت اولسراتیو ایدیوپاتیک مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو محقق بهطور مستقل از هم کیفیت هر کارآزمایی را ارزیابی کرده و دادهها را از کارآزماییهای واردشده استخراج کردند. نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) تخمین زده شدند. محققان قصد داشتند تا آنالیز قصد درمان (intention to treat) را برای معیارهای پیامد انجام دهند.
نتایج اصلی
یک جستوجوی بهروز شده در منابع علمی که در جولای 2008 انجام شد، هیچ کارآزمایی جدیدی را نیافت. فقط دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده شناسایی شدند که با معیارهای ورود مطابقت داشتند. به دلیل وجود تفاوتهای عمده در طراحی و جمعیت بیماران، امکان تجمیع این دو کارآزمایی برای آنالیز وجود نداشت. در اولین کارآزمایی، 11 بیمار سیکلوسپورین داخل وریدی (4 میلیگرم/کیلوگرم) و 9 بیمار، دارونما دریافت کردند. دو نفر از 11 نفر در گروه درمان در مقایسه با نُه نفر از نُه نفر در گروه دارونما، به درمان پاسخ ندادند (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.64). بااینحال، در نهایت به ترتیب 3/11 و 4/9 نفر در گروههای درمان و دارونما تحت جراحی کولکتومی قرار گرفتند و دوره پیگیری کمتر از یک ماه بود. در کارآزمایی دوم، 15 بیمار با سیکلوسپورین داخل وریدی و 15 بیمار با متیلپردنیزولون (methylprednisolone) داخل وریدی درمان شدند. پنج نفر از 15 بیمار در گروه سیکلوسپورین به درمان پاسخ ندادند، در حالی که این رقم در گروه متیلپردنیزولون 7 نفر از 15 نفر بود (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.75). پساز 1 سال، 7/9 از پاسخدهندگان در گروه سیکلوسپورین در مقایسه با 4/8 در گروه استروئید، هنوز در فاز بهبودی بودند (p > 0.05) و نرخ انجام کولکتومی در هر دو گروه مشابه هم گزارش شد. میانگین زمان سپریشده تا پاسخ به درمان در گروه سیکلوسپورین در 2 کارآزمایی کوتاه بود (7 روز و 5.2 روز). با توجه به کم بودن تعداد کارآزماییها و بیماران ارزیابیشده برای مقایسه، و همچنین دوره پیگیری محدود (چند هفته در یک کارآزمایی تا یک سال در کارآزمایی دیگر)، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. ارزیابی دقیق وقوع عوارض جانبی دشوار بود زیرا کارآزماییها، عوارض جانبی متفاوتی را توصیف کردند که پساز قطع مصرف سیکلوسپورین برطرف شدند. هیچ شواهدی در کارآزماییهای مرورشده وجود نداشت که نشان دهد سیکلوسپورین نسبت به درمان استاندارد برای پیشگیری از انجام کولکتومی موثرتر است، اما به دلیل حجمنمونه کوچک و نادر بودن این پیامد، نمیتوان این تاثیر را رد کرد. محدودیتهای دیگر پژوهشهای فعلی شامل کمبود دادهها در مورد کیفیت زندگی، هزینهها و نتایج طولانیمدت درمان با سیکلوسپورین است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدودی نشان میدهند که سیکلوسپورین در مدیریت بالینی کولیت اولسراتیو شدید، موثرتر از درمان استاندارد بهتنهایی است. پاسخ نسبتا سریع، استفاده کوتاهمدت از سیکلوسپورین را بهطور بالقوه جذاب میسازد، اما مزیت طولانیمدت آن مشخص نیست، بهویژه زمانی که عوارض جانبی مانند سمیّت کلیوی (nephrotoxicity) ناشی از سیکلوسپورین ممکن است آشکارتر شوند. نیاز به انجام پژوهشهای بیشتر در خصوص کیفیت زندگی، هزینهها و نتایج طولانیمدت درمان با سیکلوسپورین در کولیت اولسراتیو شدید وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
