لنفومهای غیرهوچکین (NHLs) تهاجمی انواعی از لنفوم با سرعت بالای رشد هستند. شایعترین نوع، لنفوم سلول B بزرگ منتشر (diffuse large B-Cell lymphoma; DLCL) است، اما چندین زیرگروه دیگر از لنفوم تهاجمی و انواع DLCL مانند لنفوم سلول B بزرگ سنتروبلاستیک، ایمونوبلاستیک یا آناپلاستیک نیز وجود دارند. NHLهای تهاجمی معمولا به درمانهای مرسوم سرطان مانند شیمیدرمانی و رادیوتراپی پاسخ میدهند. در دهه 1980، بسیاری از محققان گزارش دادند که برخی از بیماران مبتلا به لنفوم سلول بزرگ منتشر که به شیمیدرمانی مرسوم پاسخ نداده بودند، میتوانستند با دوز بالای شیمیدرمانی و پیوند سلولهای بنیادی اتولوگ یا پیوند مغز استخوان درمان شوند. این تکنیکها ممکن است برای درمان سرطان استفاده شوند، زیرا دوزهای بالای شیمیدرمانی میتوانند مغز استخوان بیمار را از بین ببرد. بنابراین، پیشاز درمان، سلولهای بنیادی یا مغز استخوان از بیمار گرفته میشوند. سپس مغز استخوان یا سلولهای بنیادی منجمد شده و برای درمان سرطان، شیمیدرمانی با دوز بالا با یا بدون پرتودرمانی به بیمار داده میشود. در نهایت، مغز استخوان یا سلولهای بنیادی که برداشته شدند، یخزدایی شده و از طریق یک سوزن به داخل ورید تزریق میشوند تا جایگزین مغز استخوان ازبینرفته شوند. این نوع پیوند، پیوند اتولوگ نامیده میشود. اگر مغز استخوان از فرد دیگری گرفته شود، پیوند آلوژنیک نامیده میشود. در دهه اول مطالعه روی پیوند اتولوگ برای درمان لنفوم تهاجمی، تمرکز بر استفاده از این رویکرد برای نجات بیماران پساز عود بیماری یا در صورتی بود که بیماری تحت شیمیدرمانی استاندارد، پیشرفت کرده باشد. این نتایج دلگرمکننده در لنفوم عودکننده یا پیشرونده منجر به آزمایش این تکنیک بهعنوان درمان اولیه برای این بیماری شد. بااینحال، شناسایی عواملی که توانستند پیامد درمان را برای بیماران مبتلا به لنفوم تهاجمی پیشبینی کنند، نیز مهم بود. نمره شاخص بینالمللی پیشآگهی (International Prognostic Index; IPI) در سال 1993 تدوین شد. این نمره برای پیشبینی بهتر پیامد لنفوم تهاجمی طراحی شد. براساس تعداد عوامل پیشآگهی منفی موجود در زمان تشخیص (سن >60 سال، مرحله III/IV بیماری، سطح بالای لاکتات دهیدروژناز [LDH]، وضعیت عملکرد براساس گروه انکولوژی تعاونی شرقی [Eastern Cooperative Oncology Group; ECOG] > 2، بیشاز یک محل خارجگرهای بیماری)، چهار گروه پیامد (خطر پائین، خطر پائین-متوسط، خطر بالا-متوسط و خطر بالا) با بقای کلی 5 سال از 26% تا 73% شناسایی شدند.
در چند سال گذشته، چندین کارآزمایی تصادفیسازیشده از شیمیدرمانی با دوز بالا (high-dose chemotherapy; HDT) بههمراه پیوند اتولوگ در بیماران مبتلا به لنفوم تهاجمی گزارش شدهاند. این مطالعات شامل گنجاندن پیوند خودی (autotransplantation) در درمان اولیه، استفاده از پیوند خودی کمکی در پاسخدهندگان کامل، و استفاده از این رویکرد درمانی در بیمارانی بود که به آرامی یا ناقص به رژیم شیمیدرمانی اولیه خود پاسخ میدهند. در این کارآزماییها، نتایج متناقضی از شیمیدرمانی با دوز بالا بههمراه پیوند اتولوگ بهعنوان بخشی از درمان خط اول گزارش شدند. چند مطالعه، روندی را به سمت بقای بهتر برای بیمارانی با پیشآگهی ضعیف براساس نمره شاخص بینالمللی پیشآگهی تعدیلشده براساس سن نشان دادند، درحالیکه دیگر مطالعات نتوانستند مزیتی را برای شیمیدرمانی اولیه با دوز بالا نشان دهند. بنابراین ما این مرور سیستماتیک و متاآنالیز را برای ارزیابی اثرات چنین درمانی بر بقای کلی در بیماران مبتلا به لنفوم غیرهوچکین تهاجمی انجام دادیم.
نتایج اصلی حاصل از این آنالیز عبارتند از:
(i) بهطور کلی، هیچ شواهد وجود نداشت که نشان دهد HDT بقای کلی (OS) (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.19) یا بقای بدون عود (EFS) (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05) را بهبود میبخشد.
(ii) در بیماران با خطر خوب aaIPI، شواهدی برای بدتر شدن OS (HR: 1.46؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.09) با درمان HDT وجود داشت.
(iii) در مقابل، شواهدی پیشنهادی اما غیرقطعی وجود داشت که بیماران با خطر پائین ممکن است از HDT بهرهمند شوند.
در مجموع، با توجه به جمعیت بزرگ مورد بررسی در آنالیزهای ما و تلاشهای انجامشده برای به حداقل رساندن سوگیری (bias) و عوامل مخدوشکننده، نتیجه میگیریم که براساس دادههای موجود، هیچ شواهدی مبنی بر مزیت کلی اصل درمانی شیمیدرمانی از بین برنده مغز استخوان (myeloablative) و به دنبال آن پیوند سلولهای بنیادی اتولوگ برای بیماران مبتلا به NHL تهاجمی بهعنوان درمان خط اول وجود ندارد.
ما شاهد بهبودهایی در میزان بقای بدون عود و بهبودی کامل بودهایم، اما این به معنای بهبودی OS در گروههای مربوطه نبود.
از همه مهمتر، به نظر میرسد بیماران کمخطر IPI در درمان خط اول، از شیمیدرمانی با دوز بالا آسیب میبینند: بیماران. علاوهبر این، با در دسترس بودن آنتیبادی مونوکلونال ضد-CD20، ریتوکسیماب (Rituximab)، بیماران با خطر خوب، پساز یک ایمونوشیمیدرمانی ترکیبی مرسوم، پیامد کلی بهتری خواهند داشت. بااینحال، اگر HDT برای بیماران پرخطر استفاده شود، ممکن است فایدهای داشته باشد، اما پزشکان نباید بهطور خودسرانه HDT را در طول درمان خط اول بهکار گیرند. نیاز مبرمی به درمان این گروه از بیماران پرخطر در کارآزماییهای بزرگ با رویهها و تعاریف هماهنگ وجود دارد، که مقایسه نتایج را تسهیل کرده و ارزیابی مداخله درمانی را بهبود میبخشد. انجام تحقیقات بیشتر باید یا با هدف بازتولید مطالعاتی که روندهای مثبت را نشان میدهند، انجام شوند یا رویکردهای جدیدی بهکار گرفته شوند که صرفا بر اصل شیمیدرمانی با دوز بالا بههمراه پیوند اتولوگ متکی نباشند.
مطالعه چکیده کامل
شیمیدرمانی با دوز بالا (high-dose chemotherapy; HDT) بههمراه سلولهای بنیادی اتولوگ در لنفوم غیرهوچکین (non-Hodgkin lymphoma; NHL) تهاجمی عودکننده موثر بوده است. بااینحال، نتایج متناقضی از HDT بهعنوان بخشی از درمان خط اول در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) گزارش شدهاند. ما یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز را برای ارزیابی تاثیرات چنین درمانی انجام دادیم.
اهداف
تعیین اینکه شیمیدرمانی با دوز بالا بههمراه پیوند سلولهای بنیادی اتولوگ بهعنوان بخشی از درمان خط اول، بقا (survival) را در بیماران مبتلا به لنفوم غیرهوچکین تهاجمی بهبود میبخشد یا خیر.
روشهای جستوجو
MEDLINE؛ EMBASE؛ Cancer Lit، کتابخانه کاکرین و بانکهای اطلاعاتی کوچکتر، بانکهای اطلاعاتی اینترنتی از کارآزماییهای در حال انجام، مجموعه مقالات کنفرانسهای انجمن انکولوژی بالینی آمریکا و انجمن هماتولوژی آمریکا تا سپتامبر 2006 جستوجو شدند. یک جستوجوی بهروزشده در MEDLINE و CENTRAL در جون 2010 انجام شد، اما هیچ کارآزمایی دیگری شناسایی نشد که معیارهای ورود را داشته باشد. ما متن کامل، چکیده مقالات و دادههای منتشرنشده را وارد کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای در این مرور وارد شدند که شیمیدرمانی متداول را در مقابل شیمیدرمانی با دوز بالا در درمان خط اول بزرگسالان مبتلا به لنفوم غیرهوچکین تهاجمی مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی، استخراج دادهها و آنالیز آنها دوبار انجام شدند. با همه نویسندگان تماس گرفته شد تا دادههای ازدسترفته درخواست شوند و از آنها خواسته شد تا دادههای مربوط به هر بیمار را ارائه دهند.
نتایج اصلی
پانزده RCT شامل 3079 بیمار، واجد شرایط برای این متاآنالیز بودند. میزان کلی مرگومیر مرتبط با درمان در گروه HDT برابر با 6.0% بود و در مقایسه با شیمیدرمانی مرسوم تفاوت معنیداری نداشت (OR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.93، P = 0.14). تعداد 13 مطالعه شامل 2018 بیمار، میزان CR را در گروه دریافتکننده HDT بهطور قابل توجهی بالاتر نشان دادند (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.59، P = 0.004). بااینحال، HDT در مقایسه با شیمیدرمانی مرسوم، تاثیری بر OS نداشت. HR تجمعی، 1.04 بود (95% CI؛ 0.91 تا 1.18؛ P = 0.58). هیچ ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) میان کارآزماییها وجود نداشت. آنالیزهای حساسیت، استحکام این نتایج را برجسته کردند. آنالیز زیرگروه از گروههای پیشآگهی براساس نمره شاخص بینالمللی پیشآگهی (International Prognostic Index; IPI) هیچ تفاوتی را در بقای بیماران میان گروه HDT و کنترل در 12 کارآزمایی نشان نداد (IPI با خطر پائین و پائین-متوسط: HR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.10؛ P = 0.09؛ IPI با خطر بالا-متوسط و بالا: HR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.13؛ P = 0.71. بقای بدون عود (EFS) نیز تفاوت معنیداری را میان HDT و CT نشان نداد (HR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.07، P = 0.31). دیگر عوامل خطر احتمالی مانند نسبت بیماران مبتلا به لنفوم سلول بزرگ منتشر، پایبندی به پروتکل، استراتژی HDT، وضعیت پاسخ پیشاز HDT، رژیمهای آمادهسازی و مسائل روششناسی در آنالیز حساسیت بررسی شدند. بااینحال، هیچ شواهدی مبنی بر ارتباط میان این عوامل و نتایج آنالیزهای ما وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
.
علیرغم نرخ بالاتر CR، هیچ مزیتی برای شیمیدرمانی با دوز بالا بههمراه پیوند سلولهای بنیادی بهعنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به NHL تهاجمی وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
