AZA یک جایگزین امکانپذیر برای اینترفرون بتا برای درمان MS است. از آنجاییکه نگرانیهایی در مورد بیخطری (safety) آن، عمدتا به دلیل افزایش خطر احتمالی ابتلا به سرطان، مطرح شدهاند، نویسندگان این مرور سعی کردند تعادل میان مزایا و خطرات درمان با AZA را در MS ارزیابی کنند.
در متون علمی پزشکی مرتبط، فقط پنج مطالعه معیارهای کیفیت روششناسی (methodology) لازم را برای ورود به این مرور داشتند که در مجموع شامل 698 شرکتکننده با پیگیری در یک، دو و سه سال بودند.
با در نظر گرفتن پیشرفت ناتوانی و تعداد موارد عود، نویسندگان شواهدی را یافتند که نشان میدهد AZA تعداد بیمارانی را که در طول سال اول درمان و همچنین در پیگیری دو و سه ساله دچار عود بیماری شدند، کاهش داد. درمان با AZA تعداد بیمارانی را که در طول دو تا سه سال اول درمان پیشرفت بیماری داشتند نیز کاهش داد.
عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی، سرکوب مغز استخوان و سمیّت کبدی بهطور مکرر رخ دادند؛ اما آنها شناخته شده و قابل پیشبینی بودند، بنابراین به راحتی قابل مدیریت بودند: موارد قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی کم بودند و عمدتا به دلیل عدم تحمل گوارشی رخ دادند.
دو مطالعه مرگومیر را گزارش کردند که شامل چهار نفر در گروه کنترل و هشت نفر در گروه AZA بودند. این اعداد کوچک اجازه آنالیز آماری را نمیدهند.
نتیجهگیریهای متناقضی در مورد خطر بالقوه بروز سرطان در بیماران مبتلا به MS که تحت درمان طولانیمدت با AZA بودند، در هشت مقاله منتشرشده گزارش شدند که در مرور حاضر مورد توجه قرار نگرفتهاند زیرا از منابعی غیر از کارآزماییهای بالینی آمدند. وجود بیمارانی که به سرطان مبتلا شدند (سه نفر در گروه AZA و 1 نفر در گروه دارونما (placebo)) در دو مورد از پنج مطالعهای که در این مرور بررسی شدند، گزارش شد. مطالعات متعددی در مورد جمعیتهای بیمار تحت درمان با AZA غیر از بیماران MS نیز موجود هستند. بااینحال، کل اطلاعات موجود، افزایش خطر بدخیمی ناشی از AZA را نشان نمیدهند. خطرات احتمالی طولانیمدت ممکن است مربوط به مدت درمان بیشاز ده سال و دوزهای تجمعی بیش از 600 گرم باشند.
مطالعه چکیده کامل
آزاتیوپرین (azathioprine) رایجترین داروی سرکوبکننده سیستم ایمنی مورد استفاده در بیماری مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) است. این دارو همچنین جایگزینی برای اینترفرون بتا در درمان MS به حساب میآید، زیرا ارزانتر است. وجود نگرانیها در مورد بیخطری (safety) آن، عمدتا احتمال افزایش خطر بدخیمی، استفاده از آن را محدود کرده است.
اهداف
مقایسه آزاتیوپرین در مقابل دارونما (placebo). تعیین تاثیر آزاتیوپرین بر پیامدهای بالینی اصلی، یعنی پیشرفت ناتوانی و عود در بیماران مبتلا به MS.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه مالتیپل اسکلروزیس در کاکرین (2006)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ( کتابخانه کاکرین شماره 4، 2006)، MEDLINE (PubMed) (1966 تا دسامبر 2006)، EMBASE (1980 تا دسامبر 2006)، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) (CDSR - شماره 4، 2006)، بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; DARE - جستوجو در 28.12.06) را جستوجو کردیم. مجلات و فهرست منابع برای یافتن مقالات مرتبط، چه از نظر مزایا و چه از نظر عوارض جانبی، به صورت دستی جستوجو شدند. سازمانهای نظارتی منابع اطلاعاتی بیشتر برای بررسی عوارض جانبی بودند.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی (parallel group) که درمان با آزاتیوپرین را به مدت حداقل یک سال با دارونما برای بیماران مبتلا به MS مقایسه کردند. مطالعات کوهورت، مورد-شاهدی، سری موارد (case series) و گزارشهای مورد (case reports) برای ارزیابی عوارض جانبی نیز استفاده شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
منابع بالقوه مرتبط ارزیابی شده و تمام دادهها توسط دو نویسنده مستقل از هم استخراج شدند.
نتایج اصلی
پنج کارآزمایی که معیارهای ما را داشتند، شامل 698 بیمار بودند: دادههای 499 نفر (71.5%) برای آنالیز فراوانی عود در یک سال، از 488 نفر (70%) در دو سال و از 415 نفر (59.5%) در سه سال پیگیری در دسترس بودند. آزاتیوپرین تعداد بیمارانی را که در طول سال اول (کاهش نسبت خطر (relative risk reduction; RRR): %20؛ 95% CI؛ 5% تا 33%)، در پیگیری دو ساله (RRR: %23؛ 95% CI؛ 12% تا 33%) و سه ساله (RRR: %18؛ 95% CI؛ 7% تا 27%) درمان دچار عود شدند، کاهش داد. این نتایج در آنالیز حساسیت (sensitivity) نیز همسو و سازگار بودند. هیچ ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات دیده نشد.
دادههای فقط سه کارآزمایی کوچک با مجموع 87 بیمار برای محاسبه تعداد بیمارانی که در طول دو تا سه سال اول پیشرفت بیماری داشتند، در دسترس بودند. در پیگیری سه ساله مزیت درمان با آزاتیوپرین که اهمیت آماری داشت، مشاهده شد (RRR = %42؛ 95% CI؛ 7% تا 64%)؛ این نتیجه پساز آنالیز حساسیت، قوی بود و هیچ ناهمگونی میان کارآزماییها وجود نداشت.
اختلالات گوارشی، سرکوب مغز استخوان و سمیّت کبدی در گروه آزاتیوپرین بیشتر از گروه دارونما رخ دادند؛ این موارد قابل پیشبینی بوده و با پایش و تنظیم دوز، به راحتی مدیریت شدند. موارد انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی کم بودند، که بیشتر در طول سال اول درمان با آزاتیوپرین و عمدتا به دلیل عدم تحمل گوارشی (5%) رخ دادند.
دادههای حاصل از کارآزماییها و مطالعات کوهورت و مورد-شاهدی موجود در متون علمی، افزایش خطر بدخیمی ناشی از آزاتیوپرین را نشان ندادند. خطر احتمالی بروز سرطان در طولانیمدت ناشی از مصرف آزاتیوپرین ممکن است با مدت درمان بیش از ده سال و دوزهای تجمعی بیشاز 600 گرم مرتبط باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
آزاتیوپرین یک درمان نگهدارنده مناسب برای بیماران مبتلا به MS است که مرتبا عود میکنند و نیاز به استروئید دارند. دوزهای تجمعی دارو نباید از 600 گرم تجاوز کنند، زیرا خطر احتمال ابتلا به بدخیمی افزایش مییابد. با توجه به مقایسه مزایا و خطرات، آزاتیوپرین جایگزین مناسبی برای اینترفرون بتا در درمان MS است. به نظر میرسد گام منطقی بعدی برای انجام کارآزماییهای آینده، مقایسه مستقیم آزاتیوپرین و اینترفرون بتا باشد. در واقع، مقایسه مستقیمی میان این دو درمان پرکاربرد در بیماری MS انجام نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
