کزاز (tetanus) نوعی بیماری است که توسط باکتری ( کلستریدیوم تتانی (Clostridium tetani) ) که در خاک و مدفوع یافت میشود، ایجاد میشود. میتوان در برابر آن واکسینه شد، اما همچنان کودکان و بزرگسالان را میکشد. نوزادان تازه متولدشده، به ویژه در بنگلادش، هند، اندونزی، نیجریه و پاکستان، آسیبپذیرترین قشر هستند، که دلیل اصلی آن، شیوههای غیربهداشتی بستن بند ناف است. زخمهای ناشی از سوراخ شدن، سوختگی، سوراخ کردن مکرر گوش، خالکوبی و ختنه (مردانه و زنانه) نیز میتوانند باعث بروز عفونت کزاز شوند. نشانههای آن شامل شروع ناگهانی سفتی و اسپاسم عضلات (انقباضات غیرارادی) در گردن، فک و کمر است، که برای ایجاد قوس سفت و سخت کمر کافی است. اسپاسمهای گلوت و حنجره ممکن است منجر به رفتن مایع به داخل مجاری تنفسی (آسپیراسیون) یا ناتوانی در تنفس (خفگی) شوند. این اسپاسمها طی دو هفته پیشرفت کرده و بهبودی پساز آن حدود چهار هفته طول میکشد. عوارض بیماری یا درمان آن شامل تنگی نفس، علائم خارج هرمی (extrapyramidal signs) که اسپاسم و سفتی کزاز را تقلید میکنند، اختلال عملکرد بدن (خودکار) و پنومونی است. مراقبتهای پرستاری حمایتی، حمایت تغذیهای و فیزیوتراپی مهم هستند. تهویه مکانیکی به ندرت در کشورهای فقیر برای درمان فلج کامل در دسترس است. داروها برای کاهش اسپاسم و سفتی عضلات ، برای از بین بردن باکتریها به آنتیبیوتیکها و برای دفع سموم از بدن به ایمونوگلوبولین کزاز نیاز است. دیازپام، تاثیرات ضدتشنج، شلکننده عضلات، آرامبخشی و کاهشدهنده اضطراب دارد. درمان با دیازپام در مقایسه با درمان ترکیبی با فنوباربیتون و کلرپرومازین با مرگومیر کمتری همراه بود. درمانهای ترکیبی با دیازپام هیچ فایدهی بیشتری نداشتند (و ممکن است باعث آسیب شوند). نویسندگان این مرور، منابع علمی پزشکی را جستوجو کرده و دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را با مجموع 134 نوزاد و کودک بزرگتر بستری مبتلا به کزاز، از نیجریه (19 نوزاد، هفت کودک بین یک ماه و 10 سال) و اندونزی (74 نوزاد، 34 کودک بین سه روز و 12 سال) شناسایی کردند. تمام داروها به صورت خوراکی تجویز شدند و تغذیه معمولا در مناطقی که بار (burden) بیماری بالا است، از طریق لوله نازوگاستریک انجام میشود. هیچیک از مطالعات اطلاعاتی را در مورد بیخطر بودن مداخلات یا پیگیری بازماندگان پساز ترخیص از بیمارستان ارائه نکردند.
مطالعه چکیده کامل
مدیریت بالینی اسپاسمها و سفتی عضلات ناشی از کزاز، یک مشکل درمانی دشوار برای پزشکان در همهجا، بهویژه در کشورهای فقیر است. به دلیل عدم قطعیت در مورد اثربخشی داروهای مرسوم، تنوع گستردهای در رژیمهای درمانی رایج در شیوه بالینی وجود دارد. دیازپام در مقایسه با دیگر داروها (مثلا فنوباربیتون و کلرپرومازین) به دلیل تاثیرات ترکیبی ضدتشنج، شلکننده عضلات، آرامبخشی و ضداضطراب، ممکن است مزایایی داشته باشد.
اهداف
مقایسه دیازپام با دیگر داروها در درمان اسپاسمها و سفتی عضلانی ناشی از کزاز در کودکان و بزرگسالان.
روشهای جستوجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه نوزادان در کاکرین (جون 2004)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین، شماره 2، 2004)، MEDLINE (1966 تا جون 2004)، EMBASE (1980 تا جون 2004)، LILACS (2004)؛ CINAHL (جون 2004)، Science Citation Index، African Index Medicus، چکیده مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات جستوجو کردیم. ما با محققان، متخصصان و سازمانهایی که در این زمینه کار میکنند، تماس گرفتیم و از ارتباطات شخصی استفاده کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشده و شبه-تصادفیسازیشده و کنترلشده.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما بهطور مستقل از هم کارآزماییهای واجد شرایط را شناسایی کردیم، کیفیت روششناسی (methodology) کارآزمایی را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردیم.
نتایج اصلی
دو مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند. روش تولید توالی تخصیص (allocation sequence)، پنهانسازی تخصیص (concealment of allocation) و کورسازی (blinding) در هر دو مطالعه نامشخص بودند. در مجموع 134 کودک به سه گروه درمانی شامل دیازپام بهتنهایی، فنوباربیتون و کلرپرومازین، یا فنوباربیتون و کلرپرومازین و دیازپام اختصاص یافتند.
متاآنالیز مرگومیر در بیمارستان نشان میدهد کودکانی که فقط با دیازپام درمان شدند، شانس زنده ماندن بهتری نسبت به کودکانی داشتند که با ترکیبی از فنوباربیتون و کلرپرومازین درمان شدند (نسبت خطر (relative risk) برای مرگومیر: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان: 0.15 تا 0.86؛ تفاوت خطر (risk difference): 0.22-؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.06-).
در یک مطالعه گزارش شد که تجویز دیازپام بهتنهایی، یا تجویز دیازپام به همراه داروهای ضدتشنج مرسوم (فنوباربیتون و کلرپرومازین) با سیر بالینی خفیفتر و مدت بستری کوتاهتر از نظر آماری همراه بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اگرچه این مرور نشان میدهد که دیازپام بهتنهایی در مقایسه با ترکیب فنوباربیتون و کلرپرومازین ممکن است در درمان کزاز موثرتر باشد، حجمنمونه کوچک، محدودیتهای روششناسی (methodology) و فقدان دادههای مربوط به بیخطری (safety) دارو از کارآزماییهای موجود، مانع از نتیجهگیری قطعی برای حمایت از تغییر در شیوه بالینی فعلی میشود. قابلیت کاربرد این نکته باید با توجه به نیازها و شرایط محیطی، و تا زمان در دسترس بودن شواهد بهتر، تعدیل شود. ما تقویت اقدامات پیشگیرانه را علیه عفونت کزاز توصیه میکنیم و امید است که با توجه به وجود شواهد روشن در مورد اثربخشی پیشگیرانه ایمنسازی با توکسوئید کزاز، تلاشهای هماهنگی برای مداخلات پیشگیرانه و ریشهکنی نهایی انجام شود، چراکه موارد کافی برای یک کارآزمایی وجود نداشت. در صورت نیاز به انجام یک کارآزمایی، یک کارآزمایی بزرگ آیندهنگر، چندمرکزی، تصادفیسازی و کنترلشده، که دیازپام را بهتنهایی با ترکیبی از داروهای دیگر (به استثنای دیازپام) مقایسه کند، ایدهآل خواهد بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
