کاندیدیازیس (برفک) دهانی (oral candidiasis; OC) مرتبط با عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) بهطور شایع رخ میدهد و به دفعات عود میکند که اغلب بهعنوان نشانه اولیه این بیماری تظاهر مییابد. مداخلاتی که با هدف پیشگیری و درمان برفک دهانی مرتبط با HIV انجام میشوند، جزء جداییناپذیر برنامههای حفظ کیفیت زندگی افراد مبتلا محسوب میشوند. این مرور، تاثیرات مداخلات را در پیشگیری یا درمان برفک دهانی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به عفونت HIV ارزیابی کرد. سی و سه کارآزمایی (n=3445) وارد این مرور شدند. بیست و دو مورد به بررسی درمان و یازده کارآزمایی به بررسی پیشگیری از ابتلا پرداختند. از نظر بهبودی بالینی، هیچ تفاوتی میان فلوکونازول (fluconazole) در مقایسه با کتوکونازول (ketoconazole)، ایتراکونازول (itraconazole)، کلوتریمازول (clotrimazole) و پوزاکونازول (posaconazole) مشاهده نشد. فلوکونازول، جنتیان ویولت (gentian violet) و کتوکونازول نسبت به نیستاتین (nystatin) برتری داشتند. فلوکونازول در مقایسه با دارونما (placebo) و عدم درمان در پیشگیری از وقوع اپیزودهای بالینی موثر بود. تجویز پیوسته (continuous) فلوکونازول بهتر از درمان متناوب (intermittent) آن بود. شواهد کافی برای نتیجهگیری در مورد اثربخشی کلوتریمازول، نیستاتین، آمفوتریسین B، ایتراکونازول، کتوکونازول یا کلرهگزیدین (chlorhexidine) در رابطه با پروفیلاکسی OC یافت نشد.
مطالعه چکیده کامل
کاندیدیازیس دهانی (oral candidiasis; OC) مرتبط با عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) بهطور شایع رخ میدهد و به دفعات عود میشود که اغلب بهعنوان نشانه اولیه این بیماری تظاهر مییابد. در صورت عدم درمان این ضایعات، نقش بسزایی را در میزان ابتلا به عوارض مرتبط با عفونت HIV بازی میکنند. مداخلاتی که با هدف پیشگیری و درمان ضایعات کاندیدیایی دهانی مرتبط با HIV انجام میشوند، جزء جداییناپذیر برنامههای حفظ کیفیت زندگی افراد مبتلا محسوب میشوند.
اهداف
تعیین تاثیرات هرگونه مداخله در پیشگیری یا درمان OC در کودکان و بزرگسالان مبتلا به عفونت HIV.
روشهای جستوجو
روشهای جستوجو، براساس دستورالعمل گروه مروری HIV/AIDS در کاکرین بود. بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی زیر برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در سالهای 1982 تا 2005 جستوجو شدند: Medline؛ AIDSearch؛ EMBASE و CINAHL. بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) ، بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)، و پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) نیز تا ماه می 2005 جستوجو شدند. همچنین چکیدههای کنفرانسهای مرتبط، از جمله کنفرانسهای بینالمللی AIDS و کنفرانس رتروویروسها و عفونتهای فرصتطلب، که توسط AIDSLINE نمایه شدند، مرور شدند. این استراتژی تکراری بود، به این صورت که منابع مطالعات واردشده برای یافتن منابع تکمیلی جستوجو شدند. همه زبانها وارد شدند.
جستوجوهای بهروزشده در بانکهای اطلاعاتی برای دوره زمانی 2005 تا 2009 انجام شدند. بانکهای اطلاعاتی زیر جستوجو شدند: Medline؛ EMBASE، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین ، بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای اثربخشی و پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین. برای جستوجوی بهروز شده، پایگاه AIDSsearch جستوجو نشد زیرا انتشار آن در سال 2008 متوقف شد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) در زمینه درمانهای تسکینی، پیشگیرانه یا درمانی، صرفنظر از اینکه گروه کنترل، دارونما (placebo) دریافت کرد یا خیر، در نظر گرفته شدند. شرکتکنندگان شامل بزرگسالان و کودکان HIV-مثبت بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کیفیت روششناسی (methodology) کارآزماییها را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. در صورت لزوم، برای دریافت دادههای بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفته شد.
نتایج اصلی
برای نخستین انتشار این مرور در سال 2006، چهل مطالعه بازیابی شدند. بیستوهشت کارآزمایی (n=3225) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. در طول جستوجوی بهروزشده برای مرور، شش مطالعه دیگر شناسایی شدند. از این تعداد، پنج مورد معیارهای ورود را داشتند و در این مرور وارد شدند. این مرور اکنون شامل 33 مطالعه است (n=3445): 22 مطالعه به ارزیابی درمان و 11 مطالعه به ارزیابی پیشگیری از کاندیدیازیس اوروفارنکس پرداختند. شش مطالعه در کشورهای در حال توسعه، 16 مطالعه در ایالات متحده آمریکا و بقیه در اروپا انجام شدند.
درمان
در اکثر کارآزماییها، درمان براساس هر دو نوع درمان بالینی و قارچشناسی ارزیابی شد. در بیشتر مقایسهها نیز فقط یک کارآزمایی وجود داشت. فلوکونازول (fluconazole) در مقایسه با نیستاتین (nystatin) در بزرگسالان منجر به بهبودی بالینی بهتری شد (1 RCT؛ n=167؛ RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.23). از نظر بهبودی بالینی، هیچ تفاوتی میان فلوکونازول در مقایسه با کتوکونازول (ketoconazole) (2 RCT؛ n = 83؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.66)، ایتراکونازول (itraconazole) (2 RCT؛ n = 434؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.16)، کلوتریمازول (clotrimazole) (2 RCT؛ n = 358؛ RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.42) یا پوساکونازول (posaconazole) (1 RCT؛ n = 366؛ RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.36 تا 4.83) مشاهده نشد. دو کارآزمایی دوزهای مختلف فلوکونازول را مقایسه کردند، که هیچ تفاوتی در بهبودی بالینی میان آنها وجود نداشت. هم فلوکونازول (2 RCT؛ n=358؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.87) و هم ایتراکونازول (1 RCT؛ n=123؛ RR: 2.20؛ 95% CI؛ 1.43 تا 3.39) برای درمان قارچشناسی بهتر از کلوتریمازول عمل کردند. هم جنتیان ویولت (gentian violet) (1 RCT؛ n=96؛ RR: 5.28؛ 95% CI؛ 1.23 تا 22.55) و هم کتوکونازول (1 RCT؛ n=92؛ RR: 5.22؛ 95% CI؛ 1.21 تا 22.53) در ایجاد بهبودی بالینی نسبت به نیستاتین برتری داشتند. یک کارآزمایی، جنتیان ویولت را با آبلیمو و علف لیمو مقایسه کرد و هیچ تفاوت معنیداری را در بهبودی بالینی میان گروهها نیافت.
پیشگیری
پیشگیری موفق، بهعنوان پیشگیری از عود بیماری حین دریافت پروفیلاکسی تعریف شد. فلوکونازول در پنج مطالعه با دارونما (5 RCT؛ n=599؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.5 تا 0.74) و در مطالعه دیگری با عدم درمان (1 RCT؛ n=65؛ RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.34) مقایسه شد. در هر دو مورد، استفاده از فلوکونازول به پیشگیری از بروز اپیزودهای بالینی کمک کرد. در مقایسه درمان پیوسته (continuous) با فلوکونازول در مقابل درمان متناوب (intermittent) (2 RCT؛ n=891؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.83)، تفاوت معنیداری میان دو بازوی درمان مشاهده نشد. در یک مطالعه، کلرهگزیدین (chlorhexidine) با نرمال سالین مقایسه شد و هیچ تفاوت معنیداری میان بازوهای درمانی یافت نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پنج مطالعه جدید به این مرور اضافه شدند، اما نتایج آنها نتیجهگیری نهایی این مرور را تغییر نمیدهد.
کاربردهای عملی
بهدلیل اینکه فقط یک مطالعه روی کودکان انجام شد، ارائه یک توصیه کلی برای درمان یا پیشگیری از OC در کودکان امکانپذیر نیست. مطالعات معدودی برای هر مقایسه میان بزرگسالان وجود داشت. بهدلیل ناکافی بودن شواهد، امکان نتیجهگیری در خصوص اثربخشی کلوتریمازول، نیستاتین، آمفوتریسین B، ایتراکونازول یا کتوکونازول در پروفیلاکسی OC وجود نداشت. فلوکونازول در مقایسه با دارونما، یک مداخله پیشگیرانه موثر است. بااینحال، احتمال ایجاد ارگانیسمهای مقاوم کاندیدا و همچنین هزینه پروفیلاکسی، ممکن است قابل انجام بودن آن را تحت تاثیر قرار دهد. هیچ مطالعهای یافت نشد که فلوکونازول را با مداخلات دیگر مقایسه کرده باشد. جهتگیری یافتهها نشان میدهد که کتوکونازول، فلوکونازول، ایتراکونازول و کلوتریمازول موجب بهبودی در پیامدهای درمان شدند.
کاربردهای تحقیقاتی
مایه امیدواری است که جایگزینهای کمهزینه در حال بررسی هستند، اما انجام پژوهشهای بیشتری در این زمینه و در مورد مداخلاتی مانند جنتیان ویولت و دیگر داروهای ضدقارچ ارزانتر برای درمان OC مورد نیاز است. همچنین، به کارآزماییهای درمانی با طراحی خوب و حجمنمونههای بزرگتر نیاز است تا توان آماری کافی برای شناسایی تفاوتها، نهتنها در پاسخ بالینی، بلکه در نرخهای پاسخ درمانی از نظر قارچشناسی و عود بیماری فراهم شود. همچنین نیاز مبرمی به انجام پژوهشهای بیشتر در مورد درمان و پیشگیری از OC در کودکان وجود دارد، چرا که براساس گزارشها، OC شایعترین عفونت قارچی در کودکان و نوجوانان HIV-مثبت است. همچنین انجام پژوهشهای بیشتر در خصوص اثربخشی مداخلات کمهزینهتر در محیطهای فقیرنشین و فاقد منابع کافی ضروری است. در حال حاضر، تعداد اندکی از کارآزماییها پیامدهای مربوط به کیفیت زندگی، تغذیه یا میزان بقا (survival) را گزارش میکنند. پژوهشگران آینده باید هنگام برنامهریزی برای انجام کارآزماییها، اندازهگیری این موارد را در نظر بگیرند. موضوع توسعه مقاومت دارویی همچنان کمترازحد لازم مطالعه شده و باید اقدامات بیشتری در این حوزه صورت پذیرد. توصیه میشود که کارآزماییها، استانداردتر شده و با بیانیه CONSORT مطابقت بیشتری داشته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
