آنتیبیوتیکها برای درمان عفونتهایی مانند پنومونی (pneumonia) یا عفونت گوش که توسط باکتریها ایجاد میشوند، تجویز میشوند. بااینحال، بسیاری از باکتریها با گذشت زمان نسبت به آنتیبیوتیکها مقاوم شدهاند. این بدان معناست که در صورت وجود باکتری مقاوم، حتی با مصرف آنتیبیوتیکها نیز ممکن است درمان عفونت با شکست مواجه شود. باکتریها بهدلیل استفاده بیشازحد و نادرست از آنتیبیوتیکها، مقاوم میشوند.
پژوهشها نشان دادهاند که پزشکان در سطح جامعه (در مطبها و کلینیکهای پزشکان) میتوانند تا حدودی مقصر شکلگیری این باکتریهای مقاوم باشند. مطالعات حاکی از آن است که پزشکان، آنتیبیوتیکها را بهطور نابهجا برای عفونتهای ناشی از ویروسها (مانند سرماخوردگی) تجویز میکنند. آنها همچنین زمانهایی که باید آنتیبیوتیکی برای از بین بردن باکتریهای خاصی تجویز شود، مواردی را تجویز میکنند که طیف وسیعی از باکتریها را از بین میبرند. پزشکان همچنین ممکن است دوز نادرستی را برای مدت زمان اشتباه تجویز کنند. تجویز نامناسب آنتیبیوتیک بهدلایل زیادی صورت میگیرد، از جمله بیمارانی که بر مصرف آنتیبیوتیک اصرار دارند، پزشکانی که وقت کافی برای توضیح درباره عدم نیاز به آنتیبیوتیک ندارند و بنابراین صرفا برای صرفهجویی در وقت، آنها را تجویز میکنند، پزشکانی که نمیدانند چه زمانی آنتیبیوتیک تجویز کنند یا چگونه یک عفونت باکتریایی جدی را تشخیص دهند، یا پزشکانی که بیشازحد محتاط هستند.
برای بهبود نحوه تجویز آنتیبیوتیک توسط پزشکان در جامعه، روشهایی بررسی شدهاند. در این مرور، 39 مطالعه برای تعیین راهکارهای موثر، آنالیز شدند. استفاده از مطالب چاپی برای آموزش پزشکان در زمینه تجویز دارو یا ارائه بازخورد به آنها در مورد نحوه تجویز، منجر به بهبود تجویز دارو نشد یا فقط به میزان اندکی، آن را بهبود بخشید. برگزاری جلسات آموزشی برای پزشکان، تجویز دارو را توسط آنها بهبود بخشید، اما سخنرانیها تاثیری نداشتند. مشخص نبود که بازدیدهای حضوری آموزشدهندگان از پزشکان موثر بودند یا خیر، یا اینکه یادآوری به پزشکان تاثیری داشتند یا خیر. استفاده از راهبرد نسخههای مدتدار (تجویز با تاخیر)، مصرف آنتیبیوتیکها را، بدون افزایش خطر ابتلا به بیماریهای جدی، کاهش داد. نسخه مدتدار به این معنی است که پزشک، چند روز پساز مراجعه بیمار، نسخه آنتیبیوتیک او را تحویل میدهد؛ چرا که تصور میشود اگر عفونت جدی نباشد، طی این مدت خودبهخود برطرف میشود و بیمار نیازی به آنتیبیوتیک نخواهد داشت. این مطالعات همچنین نشان دادند که بهکارگیری همزمان چندین روش با یکدیگر مانند روشهای فوق، اثربخشی بیشتری نسبت به استفاده از یک روش بهتنهایی دارد.
از آنجا که دلایل متعددی برای تجویز نامناسب آنتیبیوتیکها توسط پزشکان در سطح جامعه وجود دارد، نمیتوان یک روش واحد را توصیه کرد. اما استفاده از روشهای مختلف برای تغییر الگوی تجویز دارو میتواند موفقیتآمیز باشد.
مطالعه چکیده کامل
ایجاد مقاومت در برابر آنتیبیوتیکها توسط بسیاری از پاتوژنهای مهم انسانی، با قرار گرفتن در معرض آنتیبیوتیکها در طول زمان مرتبط دانسته شده است. مصرف نادرست آنتیبیوتیکها برای درمان عفونتهای ویروسی (که آنتیبیوتیکها هیچ تاثیری بر آنها ندارند) و استفاده بیرویه از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف بهجای آنتیبیوتیکهایی با طیف باریکتر، بهطور گستردهای در سراسر جهان مستند شده است. مطالعات بسیاری به روشن شدن دلایل استفاده نامناسب پزشکان از آنتیبیوتیکها کمک کردهاند.
اهداف
مرور سیستماتیک منابع علمی برای تخمین میزان اثربخشی مداخلات حرفهای، بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی، در بهبود فرایند انتخاب، دوز و طول دوره درمان آنتیبیوتیکهای تجویزشده توسط ارائهدهندگان خدمات مراقبت سلامت در بخش سرپایی؛ و همچنین ارزیابی تاثیر این مداخلات بر کاهش میزان بروز پاتوژنهای مقاوم به داروهای آنتیمیکروبیال.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین (EPOC) را برای یافتن مطالعات مربوط به تجویز آنتیبیوتیک و مراقبتهای سرپایی جستوجو کردیم. مطالعات بیشتر از کتابشناختی (bibliography) مقالات بازیابیشده، Scientific Citation Index، و پروندههای شخصی بهدست آمدند.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترلشده (RCT و QRCT)، مطالعات کنترلشده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) و مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time-series; ITS) را مربوط به دریافتکنندگان خدمات مراقبت سلامت یا متخصصان مراقبتهای سلامت که مراقبتهای اولیه را در مراکز سرپایی ارائه میدهند، وارد این مرور کردیم. مداخلات شامل هرگونه مداخله تخصصی، طبق تعریف EPOC، یا مداخله بیمارمحور بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
سی و نه مطالعه به بررسی تاثیر ابزار آموزشی پرینتشده ویژه پزشکان، فرایند ممیزی و بازخورد (audit and feedback)، جلسات آموزشی، بازدیدهای آموزشی-اطلاعرسانی (educational outreach visits)، تغییرات در سیستم مالی و مراقبت سلامت، یادآورهای پزشکی، مداخلات بیمارمحور و مداخلات چندوجهی پرداختند. این مداخلات به موضوعاتی چون مصرف بیشازحد آنتیبیوتیکها برای عفونتهای ویروسی، انتخاب آنتیبیوتیک مناسب برای عفونتهای باکتریایی مانند فارنژیت استرپتوکوکی و عفونت مجاری ادراری (UTI) و طول دوره مصرف آنتیبیوتیکها برای بیماریهایی مانند اوتیت میانی حاد (acute otitis media) اختصاص داشتند. استفاده از ابزار آموزشی پرینتشده یا فرایند ممیزی و بازخورد بهتنهایی منجر به عدم تغییر یا ایجاد تغییرات جزئی در روند تجویز دارو شد. استثنای موجود، مربوط به مطالعهای بود که کاهش مداوم را در مصرف ماکرولیدها در فنلاند، پساز انتشار هشداری در رابطه استفاده از آنها برای عفونتهای استرپتوکوکی گروه A ثبت کرد. به نظر میرسد جلسات آموزشی تعاملی موثرتر از سخنرانیهای آموزشی هستند. بازدیدهای آموزشی-اطلاعرسانی و یادآورهای پزشک، نتایج متفاوتی را بههمراه داشتند. مداخلات بیمارمحور، بهویژه استفاده از نسخههای تاخیری برای عفونتهایی که تجویز فوری آنتیبیوتیک در آنها ضرورتی نداشت، مصرف آنتیبیوتیک را در بیماران بهطور موثری کاهش دادند و منجر به افزایش عوارض نشدند. مداخلات چندوجهی که ترکیبی از آموزش پزشک، بیمار و عموم مردم در مکانها و قالبهای گوناگون بودند، بیشترین موفقیت را در کاهش تجویز آنتیبیوتیک برای اندیکاسیونهای مصرف نادرست داشتند. فقط یکی از چهار مطالعه، کاهش پایدار را در بروز باکتریهای مقاوم به آنتیبیوتیک مرتبط با مداخله نشان داد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اثربخشی یک مداخله در تجویز آنتیبیوتیک تا حد زیادی به رفتار خاص تجویزی و موانع تغییر در آن جامعه بخصوص بستگی دارد. نمیتوان هیچ مداخله واحدی را برای تمامی رفتارها در هر زمینهای توصیه کرد. مداخلات چندوجهی که در آنها مداخلات آموزشی در سطوح متعددی صورت میگیرند، میتوانند پساز بررسی موانع محلی تغییر، با موفقیت در جوامع اعمال شوند. این موارد تنها مداخلاتی بودند که اندازه تاثیرگذاری (effect size) آنها به اندازه کافی بزرگ بود تا بتوانند بهطور بالقوه، میزان بروز باکتریهای مقاوم به آنتیبیوتیک را کاهش دهند. پژوهشهای آتی باید بر این موضوع تمرکز کنند که کدامیک از عناصر این مداخلات موثرتر هستند. علاوهبر این، مداخلات بیمارمحور و یادآورهای پزشک، امیدوارکننده بوده و روشهای نوآورانهای مانند این، شایسته مطالعه بیشتر هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
