شکستگی مچ دست بسیار شایع است، بهخصوص در زنان مبتلا به استئوپوروز (osteoporosis) یا پوکی استخوان. ممکن است لازم باشد قطعات استخوان دوباره در جای خود قرار داده شوند. از بیهوشی برای پیشگیری از درد در طول درمان استفاده میشود و چندین روش شایع برای این کار وجود دارد. بیهوشی عمومی در واقع از دست دادن هوشیاری است. بیحسی منطقهای (regional anaesthesia) شامل تزریق (داخل وریدی یا به داخل بافت اطراف اعصاب) برای بیحس کردن بازوی آسیبدیده است. بیحسی موضعی (local anaesthesia) نیز تزریق مستقیم دارو به محل شکستگی است. آرامبخشی (sedation) معمولا شامل تجویز دارویی برای کاهش اضطراب و افزایش خوابآلودگی است. این مرور نشان داد که شواهد کافی از کارآزماییهای تصادفیسازی شده برای تصمیمگیری در مورد انتخاب بهترین روش وجود ندارد.
مطالعه چکیده کامل
شکستگی در ناحیه دیستال رادیوس یک مشکل بالینی شایع است، بهویژه در زنان سفیدپوست مسن مبتلا به استئوپوروز (osteoporosis) یا پوکی استخوان. معمولا حین دستکاری (manipulation) شکستگیهای توام با دررفتگی یا در طول درمان جراحی، بیهوشی انجام میشود.
اهداف
بررسی و خلاصه کردن شواهد مربوط به اثربخشی نسبی روشهای اصلی بیهوشی (بلوک هماتوم، بیحسی منطقهای داخل وریدی (intravenous regional anaesthesia; IVRA)، بلوک عصبی منطقهای، آرامبخشی و بیهوشی عمومی) و همچنین تکنیکهای فیزیکی مرتبط و داروهای کمکی مورد استفاده در طول مدیریت بالینی شکستگیهای دیستال رادیال در بزرگسالان.
روشهای جستوجو
در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (نوامبر 2003)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین ( کتابخانه کاکرین ، شماره 4، سال 2003)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 2 نوامبر 2003)؛ EMBASE (1988 تا هفته 49 سال 2003)؛ CINAHL (1982 تا هفته 1 دسامبر 2003)؛ پایگاه ثبت پژوهشهای ملی بریتانیا (شماره 4، سال 2003)؛ Current Controlled Trials (اکتبر 2003) و فهرست منابع مقالات به جستوجو پرداختیم. همچنین خلاصه مقالات کنفرانسهای مختلف ارتوپدی را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی یا شبه-تصادفیسازی شدهای که تاثیر مداخلات مرتبط را برای مدیریت بالینی این آسیبها ارزیابی کردند (به بخش اهداف مراجعه کنید). کارآزماییهای دارویی را حذف کردیم که دوزهای دارو، به استثنای یک مورد، و داروهای مختلف را در یک کلاس مشابه مقایسه کردند. همچنین کارآزماییهایی حذف شدند که فقط پیامدهای فارماکوکینتیک و/یا فیزیولوژیکی را گزارش کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
تمام کارآزماییهایی که معیارهای انتخاب را داشتند، بهطور جداگانه توسط سه محقق از نظر کیفیت روششناسی (methodology) ارزیابی شدند. دادهها توسط دو محقق بهطور جداگانه، استخراج شدند. دادههای کمّی با استفاده از نسبت خطر (relative risk) یا تفاوتهای میانگین (MD) همراه با 95 درصد حدود اطمینان ارائه میشوند. فقط تجمیع بسیار محدودی از نتایج حاصل از کارآزماییهای مشابه امکانپذیر بود.
نتایج اصلی
تعداد 18 مطالعه واردشده، شامل حداقل 1200 بیمار، عمدتا زن و از نظر سنی مسن بودند، که با شکستگیهای دیستال رادیوس مراجعه کردند. همه مطالعات محدودیتهای روششناسی جدی داشتند، بهویژه در عدم موفقیت مکرر در ارزیابی پیامدهای مهم از نظر بالینی و طولانیمدتتر.
پنج کارآزمایی شواهدی را ارائه دادند که، IVRA حین دستکاری شکستگی در مقایسه با بلوک هماتوم، آنالژزی بهتری را ایجاد کرده و امکان جااندازی بهتر و آسانتر شکستگی را فراهم میکند، و تا حدودی منجر کاهش خطر دررفتگی مجدد بعدی یا نیاز به جااندازی مجدد خواهد شد. در مقابل، بلوک هماتوم سریعتر و آسانتر انجام شده و به منابع کمتری نیاز داشت.
شواهد کافی در مورد اثربخشی نسبی روشهای مختلف بیهوشی از مقایسههای زیر، که همگی فقط طی یک کارآزمایی واحد بررسی شدند، وجود نداشت: بلوک عصب در مقایسه با بلوک هماتوم؛ آرامبخشی داخل وریدی در مقایسه با بلوک هماتوم؛ بیهوشی عمومی در مقایسه با بلوک هماتوم؛ بیهوشی عمومی در مقایسه با آرامبخشی؛ و بیهوشی عمومی در مقایسه با بلوک هماتوم و آرامبخشی.
هیچیک از سه کارآزماییای که سه جنبه فیزیکی مختلف بیهوشی (محل تزریق، یا استفاده از تورنیکه اضافی، برای IVRA؛ و تکنیک برای بلوک شبکه بازویی (brachial plexus block)) را ارزیابی کردند، شواهد قطعی را برای اثربخشی و بیخطری تکنیک جدید ارائه ندادند.
شش کارآزمایی، استفاده از مکملهای دارویی را بررسی کردند. افزودن دو شلکننده عضلانی مختلف و یک داروی مسکّن برای IVRA؛ یک آرامبخش و هیالورونیداز برای بلوک هماتوم؛ و کلونیدین (clonidine) برای بلوک شبکه بازویی، بررسی شدند. تمام کارآزماییهایی که به ارزیابی داروهای کمکی پرداختند، نتوانستند شواهدی را در خصوص پیامد بالینی نهایی ارائه دهند.
یک مطالعه که بهشدت ناقص بود و بوپیواکائین (bupivacaine) را با پریلوکائین (prilocaine) برای IVRA مقایسه کرد، فهم بیشتری را در مورد تاثیرات مخدوششدگی (confounding) بالقوه درمان توسط پزشکان مختلف بر پیامد بیمار ارائه داد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی و قوی از کارآزماییهای تصادفیسازی شده برای اثبات اثربخشی نسبی روشهای مختلف بیهوشی، تکنیکهای فیزیکی مرتبط مختلف یا استفاده از داروهای کمکی در درمان شکستگیهای دیستال رادیال، وجود نداشت. بااینحال، برخی اندیکاسیونها نشان میدهند که بلوک هماتوم، بیدردی ضعیفتری را نسبت به IVRA ایجاد کرده، و میتواند در روند جااندازی اختلال ایجاد کند.
با توجه به وجود سوالات حلنشده فراوان در مورد مدیریت این شکستگیها، یک برنامه پژوهشی یکپارچه را بهعنوان راهحل پیش رو پیشنهاد میکنیم که شامل بررسی گزینههای بیهوشی نیز باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
