نوزادانی که پیشاز 32 هفته به دنیا میآیند و نوزادانی که برای سن بارداری خود کوچک هستند، در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت در بیمارستان قرار دارند. این عفونتها میتوانند باعث مرگومیر، ناتوانی (از جمله فلج مغزی) در نتیجه آسیب به بافت عصبی و همچنین ایجاد بیماری مزمن ریه شوند. تعداد موارد مرگومیر ناشی از عفونت به مدت دو دهه ثابت مانده و مقاومت آنتیبیوتیکی در حال افزایش است، که بر نیاز به ایجاد راههای جدید برای پیشگیری از عفونت تاکید می کند.
فاکتورهای محرک کلونی خونساز (CSF)، فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت-ماکروفاژ (GM-CSF) و فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (G-CSF) موادی طبیعی (سیتوکینها) هستند که میتوانند گلبولهای سفید خون (نوتروفیلها) در گردش و توانایی آنها را در از بین بردن باکتریها افزایش دهند. عوارض جانبی جزئی رایج عبارتند از تب خفیف و درد اسکلتی. نویسندگان این مرور، هفت مطالعه درمانی را با 257 نوزاد نارس مبتلا به عفونت باکتریایی سیستمیک مشکوک شناسایی کردند. افزودن G-CSF یا GM-CSF به درمان آنتیبیوتیکی، بهطور کلی، بقای نوزادان را بهبود نبخشید. بااینحال، ممکن است نوزادانی که در شروع درمان، تعداد پائین نوتروفیل از نظر بالینی داشتند، تا روز 14 کاهشی را در تعداد موارد مرگومیر نشان دهند (برگرفته از سه مطالعه). در سه مطالعه که در آنها 359 نوزاد با وزن پائین هنگام تولد یا نارس، به صورت پیشگیرانه (پروفیلاکسی) تحت درمان قرار گرفتند، هیچ کاهشی در مرگومیر نوزادانی که GM-CSF را دریافت کردند، مشاهده نشد. در این مطالعات کوچک، GM-CSF به خوبی تحمل شد و هیچ عارضه جانبی نداشت.
مطالعه چکیده کامل
فاکتورهای محرک کلونی (CSF)، فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت-ماکروفاژ (GM-CSF) و فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (G-CSF)، سیتوکینهای طبیعی هستند که تولید و عملکرد ضدباکتریایی نوتروفیلها و مونوسیتها را تحریک میکنند. برای بررسی اینکه CSFها میتوانند برای نوزادان نارس مزایای بالینی داشته باشند یا خیر، دو استراتژی اتخاذ شدهاند. نخستین مورد، استفاده از آنها را به عنوان درمانی برای بهبود پیامدها در عفونت سیستمیک تثبیتشده، بهویژه هنگامی که با تعداد کم نوتروفیلها عارضهدار شد، بررسی کرده است. استراتژی جایگزین، استفاده پیشگیرانه از CSFها برای پیشگیری از بروز سپسیس از طریق تحریک تولید نوتروفیل و عملکرد باکتریوسیدال آنها بوده است.
اهداف
تعیین اثربخشی و بیخطری (safety) استفاده از فاکتورهای محرک کلونی خونساز (G-CSF یا GM-CSF) در نوزادان تازه متولدشده، هنگامی که برای موارد زیر استفاده شدند:
الف) درمان عفونت سیستمیک مشکوک یا اثباتشده برای کاهش مرگومیر، یا
ب) پروفیلاکسی، برای پیشگیری از عفونت سیستمیک در نوزادانی که در معرض خطر بالای عفونت بیمارستانی قرار دارند.
تعیین تأثیر نوتروپنی از قبل موجود یا خطر بالای آن بر پیامد درمان، در آنالیز زیرگروه.
روشهای جستوجو
PubMed؛ EMBASE؛ MEDLINE و پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (کتابخانه کاکرین، شماره 2، 2003) در اپریل 2003 با استفاده از کلمات کلیدی زیر جستوجو شدند: G-CSF؛ GM-CSF، نوزاد تازه متولدشده، با و بدون محدودیت کارآزمایی بالینی. علاوهبر این، فهرست منابع RCTهای شناساییشده، متاآنالیزها و فایلهای شخصی نیز جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
معیارهای مورد استفاده برای انتخاب مطالعات برای ورود به مطالعه عبارت بودند از:
طراحی: RCT.
موضوعات: نوزادان تازه متولدشده در بخش مراقبتهای ویژه.
مداخلات: تجویز G-CSF یا GM-CSF به عنوان درمان همراه با آنتیبیوتیکها برای مدیریت بالینی عفونت سیستمیک مشکوک یا اثباتشده از نظر میکروبیولوژیکی. G-CSF یا GM-CSF به عنوان پروفیلاکسی با هدف کاهش بروز عفونت سیستمیک تجویز شدند.
پیامدها: مطالعات درمانی که مرگومیر به هر علتی را گزارش کردند. مطالعات پروفیلاکسی که بروز سپسیس و/یا مرگومیر بعدی را گزارش دادند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
نسبت خطر (RR) و تفاوت خطر (RD) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed effect model) گزارش میشوند. تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) برای پیامدهایی محاسبه شد که کاهش آماری معنیداری را در RR نشان دادند.
نتایج اصلی
هفت مطالعه درمانی شامل 257 نوزاد مشکوک به عفونت باکتریایی سیستمیک و سه مطالعه پروفیلاکسی شامل 359 نوزاد آنالیز شدند.
مطالعات درمانی: هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد افزودن G-CSF یا GM-CSF به درمان آنتیبیوتیکی در نوزادان نارس مبتلا به عفونت سیستمیک مشکوک، مرگومیر به هر علتی را فورا کاهش میدهد. هیچ مزیت قابل توجهی برای بقای نوزاد در 14 روز از شروع درمان مشاهده نشد [RR معمول؛ 0.71 (95% CI؛ 0.38 تا 1.33)؛ RD معمول؛ 0.05- (95% CI؛ 0.14- تا 0.04)]. بااینحال، هر هفت مطالعه درمانی کوچک بودند، و بزرگترین آنها فقط 60 نوزاد را وارد کرد.
آنالیز زیرگروه از 97 نوزاد از سه مطالعه درمانی، که علاوهبر عفونت سیستمیک، مبتلا به نوتروپنی بالینی قابل توجه (< 1.7 ضربدر 10
9
/لیتر) در زمان ورود به کارآزمایی بودند، کاهش قابل توجهی را در مرگومیر تا روز 14 نشان میدهد [RR؛ 0.34 (95% CI؛ 0.12 تا 0.92)؛ RD؛ 0.18- (95% CI؛ 0.33- تا 0.03-)؛ NNT؛ 6 (95% CI؛ 3 تا 33)].
مطالعات پروفیلاکسی کاهش قابل توجهی را در مرگومیر نوزادان دریافتکننده GM-CSF نشان ندادهاند [RR؛ 0.59 (95% CI؛ 0.24 تا 1.44)؛ RD؛ 0.03- (95% CI؛ 0.08- تا 0.02)]. شناسایی سپسیس به عنوان پیامد اولیه در مطالعات پروفیلاکسی، به دلیل تعاریف ناکافی و سختگیرانه از عفونت سیستمیک، با مشکل مواجه شده است. بااینحال، دادههای یک مطالعه نشان میدهد که تجویز پیشگیرانه GM-CSF برای نوزادان نارس مبتلا به نوتروپنی یا در معرض خطر بالای ابتلا به نوتروپنی پساز تولد ممکن است در برابر عفونت محافظت ایجاد کند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد کافی برای حمایت از معرفی G-CSF یا GM-CSF در طبابت نوزادان، چه به عنوان درمان عفونت سیستمیک تثبیتشده برای کاهش مرگومیر ناشی از آن، و چه به عنوان پروفیلاکسی برای پیشگیری از بروز عفونت سیستمیک در نوزادان پرخطر، وجود ندارد. در هیچیک از مطالعات واردشده در این مرور، بروز سمیّت ناشی از مصرف CSF گزارش نشد. دادههای محدودی که نشان میدهند درمان با CSF ممکن است مرگومیر را در مواردی که عفونت سیستمیک با نوتروپنی شدید همراه است، کاهش دهد، باید در کارآزماییهایی با قدرت کافی که نوزادان آلوده به ارگانیسمهای مرتبط با خطر مرگومیر قابل توجه را به کار میگیرند، بیشتر بررسی شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
