رفلاکس معده به مری به معنی برگشت محتویات معده به مری است. یک حلقه از عضله صاف (اسفنکتر) در انتهای پائینی مری نزدیک معده معمولا از این برگشت غذا پیشگیری میکند. شل شدن اسفنکتر، تخلیه ناکارآمد غذا از مری به معده، و تاخیر در تخلیه معده، همگی میتوانند در ایجاد رفلاکس نقش داشته باشند. اوج بروز رفلاکس معمولا حدود چهار ماهگی است و تا یک تا دو سالگی برطرف میشود. والدین در صورت اضطراب یا در صورت مشاهده نشانههای رفلاکس مانند استفراغ، گریه، تحریکپذیری، استفراغ و عق زدن (gagging) که تحمل آن دشوار است، میتوانند برای درمان آن به پزشک مراجعه کنند. برخی از کودکان خردسال دچار مشکلات تنفسی مرتبط با سرفه مزمن، خسخس سینه، گرفتگی صدا، برونشیت مکرر، پنومونی، آپنه یا حبس نفس؛ و قوس دادن به پشت (back-arching)، امتناع از تغذیه و اختلال خواب میشوند. التهاب مری ممکن است با آندوسکوپی مشهود باشد یا ممکن است کودک رشد کافی نداشته باشد و نیاز به جراحی پیدا کند. برای بررسی حرکات مری از سینتیگرافی (Scintigraphy) یا سونوگرافی استفاده میشود.
توجه به وضعیت کودک (با اجتناب از دراز کشیدن به صورت صاف یا نشستن به صورت خمیده) و رژیم غذایی (غذای غلیظ، وعدههای غذایی کوچک و مکرر، تثبیتکنندههای بدون نسخه مانند گاویسکون (Gaviscon)) ممکن است در کاهش رفلاکس موثر باشند. داروها شامل عوامل پروکینتیک هستند که پیشاز غذا برای تحریک ایجاد حرکات روده و مهارکنندههای ترشح اسید تجویز میشوند. سیزاپراید (cisapride) یک داروی پروکینتیک است که برای بهبود نشانهها و جلوگیری از عوارض جدی رفلاکس استفاده میشود. از این مرور سیستماتیک، ما هیچ شواهد بارزی را از کاهش نشانههای رفلاکس با سیزاپراید در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان پیدا نکردیم. والدین یا قیم کودک یا پزشک معالج، نشانهها (برگشت غذا، گریه، تحریکپذیری، استفراغ، عق زدن) را در پایان درمان ارزیابی کردند. نه کارآزمایی، سیزاپراید را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند که از این تعداد، هشت کارآزمایی (262 شرکتکننده) دادههایی را در مورد نشانههای رفلاکس معده به مری در کودکان پنج روزه تا پنج ساله گزارش کردند. آنها به مدت دو هفته تا هشت هفته پیگیری شدند.
بررسیهای رفلاکس میتواند شامل پایش pH مری به مدت 18 تا 24 ساعت برای تعیین تعداد اپیزودهای pH < 4، طول دوره طولانیترین دوره pH < 4 و وجود رفلاکس خواب باشد. این اندازهگیریهای pH همبستگی ضعیفی با نشانهها و پاسخهای کودک به درمان دارند.
سیزاپراید بهطور قابل توجهی درصد زمان pH < 4 (شاخص رفلاکس) را کاهش داد، اما تاثیری بر دیگر معیارهای پایش pH مری نداشت.
آریتمی قلبی کشنده یا مرگ ناگهانی با مصرف سیزاپراید در کودکان مرتبط بوده و این دارو فقط در برنامههای محدود و تحت نظارت متخصص استفاده میشود. یک مطالعه چندمرکزی روی 134 کودک، هیچ تغییری را در فاصله QTc الکتروکاردیوگرافیک با سیزاپراید نشان نداد.
مطالعه چکیده کامل
رفلاکس معده به مری (gastro-oesophageal reflux; GOR) در نوزادان شایع و معمولا خود-محدود شونده است. سیزاپراید (cisapride)، یک عامل پروکینتیک (pro-kinetic)، معمولا تا زمانی که گزارشهایی از عوارض جانبی جدی احتمالی مرتبط با مصرف آن منتشر نشده بود، تجویز میشد.
اهداف
تعیین اثربخشی سیزاپراید در مقابل دارونما (placebo) یا درمانهای غیرجراحی در مدیریت بالینی نشانههای GOR.
روشهای جستوجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده (CENTRAL)، MEDLINE و EMBASE، فهرست منابع مقالات مروری مرتبط و در نمایه استنادی علوم (Science Citation Index) را برای یافتن تمام کارآزماییهای شناساییشده، جستوجو کردیم. جستوجوها در فوریه 2009 بهروز شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که سیزاپراید خوراکی را با دارونما یا دیگر درمانهای غیرجراحی در مدیریت بالینی کودکان مبتلا به GOR مقایسه کردند، وارد مطالعه شدند. ما کارآزماییهایی را حذف کردیم که اکثر شرکتکنندگان آنها کمتر از 28 روز سن داشتند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه عبارت بودند از تغییر در نشانهها در پایان درمان، بروز عوارض جانبی، بروز عوارض بالینی و افزایش وزن. پیامدهای ثانویه شامل معیارهای فیزیولوژیکی GOR یا شواهد بافتشناسی ازوفاژیت (oesophagitis) بودند. ما نشانهها را به «مشابه یا بدتر» در مقابل «بهبودیافته» تقسیم کرده و نسبت شانس (OR) را محاسبه کردیم. معیارهای پیوسته (continuous) GOR (برای مثال شاخص رفلاکس) بهصورت یک تفاوت میانگین وزندهیشده خلاصه شدند. تمام پیامدها با استفاده از روش اثرات تصادفی (random-effect) آنالیز شدند.
نتایج اصلی
در مجموع، ده کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند. نه کارآزمایی، سیزاپراید را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند که از این تعداد، هشت مورد (262 شرکتکننده) دادههایی را در مورد نشانههای رفلاکس معده به مری گزارش دادند. هیچ تفاوت آماری معنیداری میان دو مداخله (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.19) برای «نشانههای مشابه یا بدتر» در مقابل «نشانههای بهبودیافته» در پایان درمان وجود نداشت. ناهمگونی (heterogeneity) قابلتوجهی میان مطالعات وجود داشت که نشاندهنده سوگیری انتشار (publication bias) است. چهار مطالعه عوارض جانبی (عمدتا اسهال) را گزارش کردند؛ این تفاوت از نظر آماری معنیدار نبود (OR: 1.80؛ 95% CI؛ 0.87 تا 3.70). یک کارآزمایی دیگر هیچ تفاوتی را در فاصله QTc الکتروکاردیوگرافیک پساز سه تا هشت هفته درمان نشان نداد. سیزاپراید شاخص رفلاکس را بهطور قابل توجهی کاهش داد ( تفاوت میانگین وزندهیشده: 6.49-؛ 95% CI؛ 10.13- تا 2.85-؛ P = 0.0005). دیگر معیارهای پایش pH مری به سطح معنیداری نرسیدند. یکی از مطالعات واردشده، سیزاپراید را با گاویسکون (Gaviscon) مقایسه کرد (بدون تفاوت آماری معنادار). یک مطالعه کوچک هیچ شواهدی را دال بر سودمندی سیزاپراید برای فراوانی استفراغ یا افزایش وزن پساز درمان با آن در مقایسه با عدم درمان، استفاده از غلیظکنندههای دانه خرنوب (carob) یا شربت ذرت پیدا نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما هیچ شواهد روشنی را نیافتیم مبنی بر اینکه سیزاپراید نشانههای GOR را کاهش میدهد. به دلیل انتشار گزارشهایی مبنی بر آریتمیهای قلبی کشنده یا مرگ ناگهانی، از جولای 2000 در ایالات متحده و اروپا، فروش سیزاپراید به یک برنامه دسترسی محدود تحت نظارت یک متخصص گوارش کودکان محدود شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
