تا همین اواخر تصور میشد که پاکسازی شدید مکانیکی روده پیشاز جراحی (آمادهسازی مکانیکی روده)، همراه با مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی، خطر عوارض سپتیک را پساز جراحیهای غیراورژانسی (الکتیو) کولورکتال (روده بزرگ) کاهش میدهد. آمادهسازی مکانیکی روده پیشاز جراحی کولورکتال تا سال 1972 بهطور روتین انجام میشد، اما از آن زمان این روش مورد تردید قرار گرفت. پساز انتشار کارآزماییهای بالینی با طراحی مناسب، نتایج آنها باعث شد برخی از جراحان کولورکتال در مورد این باور مرسوم تردید کنند.
در این مرور، تمام کارآزماییهای شناختهشدهای وارد شدند که در آنها هر نوع آمادهسازی مکانیکی روده با عدم آمادهسازی ( مقایسه 1 ) و آمادهسازی مکانیکی روده با تنقیه (enema) رکتوم ( مقایسه 2 ) در بیمارانی که برای جراحی الکتیو کولورکتال مراجعه کردند، مقایسه شد. در سومین نسخه بهروز شده این مرور، پنج کارآزمایی جدید اضافه شدند و تعداد کل کارآزماییهای واردشده به 18 مورد (با 5805 شرکتکننده) رسید. آنالیز این 18 کارآزمایی نشان داد که از نظر پیامدهای پساز جراحی، یعنی نشت در محل اتصال جراحیشده انتهای رودهها، میزان مرگومیر، پریتونیت، نیاز به جراحی مجدد، عفونت زخم و دیگر عوارض غیرشکمی، هیچ تفاوت آماری معنیداری میان سه گروه از بیماران (گروه آمادهسازی مکانیکی روده، گروه بدون آمادهسازی و گروه تنقیه رکتوم) وجود ندارد. در نتیجه، هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد آمادهسازی مکانیکی روده، پیامدهای بیماران را بهبود میبخشد. انجام پژوهشهای بیشتر درباره ارزیابی آمادهسازی مکانیکی روده یا تنقیه در مقایسه با عدم آمادهسازی در بیماران تحت جراحی الکتیو رکتوم و جراحی لاپاروسکوپیک کولورکتال، ضروری است.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
وجود محتویات روده هنگام جراحی کولورکتال با نشت آناستوموز مرتبط دانسته شده است، اما این باور که آمادهسازی مکانیکی روده (mechanical bowel preparation; MBP) یک عامل موثر برای پیشگیری از نشت و عوارض عفونی است، صرفا براساس دادههای مشاهدهای و نظر متخصصان این حوزه است.
بسیاری از جراحان پیشاز جراحی رکتوم برای پاکسازی رکتوم و تسهیل انجام آناستوموز مکانیکی، از تنقیه (enema) استفاده میکنند. این مداخله بهطور جداگانه آنالیز شد.
اهداف
تعیین بیخطری و اثربخشی MBP از نظر کاهش میزان عوارض و مرگومیر در جراحی کولورکتال.
روشهای جستوجو
برای یافتن مقالات حاصل از کارآزماییهای مربوط به MBP پیشاز جراحی الکتیو کولورکتال، پایگاههای MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ IBECS و کتابخانه کاکرین جستوجو شدند؛ همچنین مجلات پزشکی مرتبط و مجموعه مقالات کنفرانسها بهصورت دستی جستوجو شدند و با همکاران نیز ارتباط شخصی برقرار شد.
جستوجوها در 1 دسامبر 2010 صورت گرفتند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) که شرکتکنندگان آنها تحت جراحی الکتیو کولورکتال قرار گرفتند. مداخلات واجد شرایط شامل اعمال هر نوع MBP در مقایسه با عدم اعمال MBP بودند. پیامدهای اولیه شامل نشت آناستوموز - هم رکتوم و هم کولون - و مجموع نشتهای آناستوموز بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگومیر، پریتونیت، نیاز به جراحی مجدد، عفونت زخم، عوارض خارجشکمی و مجموع عفونتهای محل جراحی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادهها بهطور مستقل استخراج و بررسی شدند. کیفیت روششناسی (methodology) هر کارآزمایی ارزیابی شد. جزئیات مربوط به تصادفیسازی (randomisation)، کورسازی (blinding)، نوع آنالیز و تعداد افراد ازدسترفته در پیگیری ثبت شدند. برای آنالیز، نسبت شانس پتو (Peto-Odds Ratio) بهعنوان پیشفرض بهکار رفت (هیچ ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) مشاهده نشد).
نتایج اصلی
در این نسخه بهروز شده، شش کارآزمایی و یک مقایسه جدید (آمادهسازی مکانیکی روده در مقایسه با تنقیه) افزوده شد. در مجموع، هجده کارآزمایی با 5805 شرکتکننده آنالیز شدند؛ 2906 نفر به گروه MBP (گروه A) و 2899 نفر به گروه عدم آمادهسازی (گروه B) پیشاز جراحی الکتیو کولورکتال اختصاص یافتند.
برای مقایسه آمادهسازی مکانیکی روده در مقایسه با عدم آمادهسازی مکانیکی روده ، نتایج زیر بهدست آمدند:
1. نشت آناستوموز پساز رزکسیون قدامی پائین: در گروه A، میزان نشت 8.8% (38/431)، در مقایسه با 10.3% (43/415) در گروه B بود: Peto OR: 0.88؛ [0.55 تا 1.40].
2. نشت آناستوموز پساز جراحی کولون: در گروه A، میزان نشت 3.0% (47/1559)، در مقایسه با 3.5% (56/1588) در گروه B گزارش شد: Peto OR: 0.85؛ [0.58 تا 1.26].
3. نشت کلی آناستوموز: در گروه A، میزان نشت 4.4% (101/2275)، در مقایسه با 4.5% (103/2258) در گروه B بود: Peto OR: 0.99؛ [0.74 تا 1.31].
4. عفونت زخم: در گروه A، میزان عفونت 9.6% (223/2305)، در مقایسه با 8.5% (196/2290) در گروه B بود: Peto OR: 1.16؛ [0.95 تا 1.42].
آنالیزهای حساسیت (sensitivity)، هیچ تفاوتی را در نتایج کلی ایجاد نکردند.
برای مقایسه آمادهسازی مکانیکی روده (A) در مقایسه با تنقیه رکتوم (B)، نتایج به شرح زیر بودند:
1. نشت آناستوموز پساز جراحی رکتوم: در گروه A، میزان نشت 7.4% (8/107)، در مقایسه با 7.9% (7/88) در گروه B بود: Peto OR: 0.93؛ [0.34 تا 2.52].
2. نشت آناستوموز پساز جراحی کولون: در گروه A، میزان نشت 4.0% (11/269)، در مقایسه با 2.0% (6/299) در گروه B بود: Peto OR: 2.15؛ [0.79 تا 5.84].
3. نشت کلی آناستوموز: در گروه A، میزان نشت 4.4% (27/601)، در مقایسه با 3.4% (21/609) در گروه B بود: Peto OR: 1.32؛ [0.74 تا 2.36].
4. عفونت زخم: در گروه A، میزان عفونت 9.9% (60/601)، در مقایسه با 8.0% (49/609) در گروه B گزارش شد: Peto OR: 1.26؛ [0.85 تا 1.88].
نتیجهگیریهای نویسندگان
علیرغم گنجاندن مطالعات بیشتر و مجموع 5805 شرکتکننده، هیچ شواهد آماری معنیداری دال بر مزیت آمادهسازی مکانیکی روده یا تنقیه رکتوم برای بیماران وجود ندارد. در جراحی کولون، میتوان پاکسازی روده را با خیال راحت حذف کرد، زیرا انجام آن میزان عوارض را کاهش نمیدهد. مطالعات معدودی که بر جراحی رکتوم متمرکز بودند، نشان دادند که ممکن است بتوان آمادهسازی مکانیکی روده را بهصورت انتخابی بهکار برد، هرچند تاثیر معنیداری مشاهده نشد. انجام پژوهشهای بیشتر روی بیمارانی که تحت جراحی الکتیو رکتوم، در ناحیه پائینتر از لبه پریتونئال قرار میگیرند و پیوستگی روده در آنها دوباره برقرار میشود، و نیز در مطالعاتی با بیمارانی که برای جراحیهای لاپاروسکوپیک ارجاع داده میشوند، همچنان ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
