مداخلات برای کاهش رابطه جنسی محافظتنشده شامل مشاوره فردی، حمایت اجتماعی و رفتاری (مانند آموزش همسالان، ابراز وجود و حمایت از روابط، بحث در مورد نگرشها و باورها، فیلمها) هستند. مداخلات گروههای کوچک و جامعه شامل مشاوره یا کارگاههای گروهی، مداخلات در جامعه، آموزش رهبران جامعه و فعالیتهای توانمندسازی جامعهسازی میشوند. این مرور نشان داد که این مداخلات رفتاری میتوانند منجر به کاهش قابل توجه خطر در MSM شوند.
پژوهش مداومی لازم است تا مشخص شود کدام استراتژیهای رفتاری در کاهش انتقال موثرتر بوده و کدام مولفههای مداخله در تاثیرگذاری بر آن رفتارها موثرترند. همچنین انجام پژوهش بیشتری در مورد موثرترین استراتژیها برای MSM غیرسفیدپوست در کشورهای ثروتمند و همچنین برای MSM در کشورهای در حال توسعه مورد نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
مردان همجنسگرا (men who have sex with men; MSM) همچنان در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت HIV قرار دارند. برنامهریزان و سیاستگذاران برنامه برای تصمیمگیری آگاهانه در مورد حمایت مالی و پژوهش پیشگیری، به شرح مداخلات و تخمینهای کمّی از تاثیرات مداخله نیاز دارند. تعداد استراتژیهای مداخلهای برای MSM که با طراحیهای پژوهشی قوی مورد بررسی قرار گرفتهاند، در چند سال گذشته بهطور قابل توجهی افزایش یافتهاند.
اهداف
1. یافتن و توصیف مطالعات پیامد که تاثیرات مداخلات رفتاری پیشگیری از ابتلا به HIV را برای MSM ارزیابی کردند.
2. خلاصه کردن اثربخشی این مداخلات در کاهش رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده.
3. شناسایی ویژگیهای مطالعه مرتبط با اثربخشی.
4. شناسایی شکافها و نشان دادن نیازهای پژوهشی، سیاستگذاری و اجرایی آینده.
روشهای جستوجو
ما بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی، نسخههای جدید مجلات، مقالات ثبتشده توسط پژوهشگران پیشاز انتشار، کتابشناختیهای (bibliography) مقالات مرتبط، مجموعه مقالات کنفرانسها و دیگر مرورها را برای یافتن گزارشهای منتشرشده و منتشرنشده از سال 1988 تا دسامبر 2007 جستوجو کردیم. ما همچنین از پژوهشگرانی که در زمینه پیشگیری از ابتلا به HIV کار میکنند، درباره مطالعات جدید و در حال انجام سوال کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعاتی در محدوده این مرور در نظر گرفته شدند که تاثیرات مداخلات رفتاری را با هدف کاهش خطر انتقال HIV یا STD میان MSM بررسی کردند. مطالعات را در حوزه معیارهای مرتبط بودن با پیامد (اندازهگیری حداقل یکی از فهرست پیامدهای رفتاری یا بیولوژیکی، مانند رابطه جنسی محافظتنشده یا بروز عفونتهای HIV) و دقت روششناسی (methodology) (کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده یا برخی از طراحیهای شبه-تجربی قوی با گروههای مقایسه) بررسی کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
ما از مدلهای اثرات تصادفی (random effects) و ثابت (fixed effects) برای خلاصه کردن نسبتهای نرخ (rate ratios; RR) در مقایسه میان گروههای مداخله و کنترل با توجه به تعداد پیامدها (تعداد دفعات یا شرکای جنسی برای رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده) و نسبتهای شیوع (prevalence ratios; PR) مربوطه برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) (هرگونه رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده در مقایسه با هیچ رابطه) استفاده کردیم. در صورت لزوم از فرمولهای منتشرشده برای تبدیل اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله و واریانسهای آنها برای پیامدهای عددی و دوحالتی استفاده کردیم. همبستگی درونگروهی (intraclass correlation; ICC) را در مطالعات سطح جامعه در نظر گرفته و در تمام مطالعات، شرایط پایه را تعدیل کردیم. نتایج را بهطور جداگانه براساس قالب مداخله (گروه کوچک، فردی، یا در سطح جامعه) و براساس نوع مداخله ارائهشده به گروه مقایسه (پیشگیری حداقلی یا عدم پیشگیری از ابتلا به HIV در شرایط مقایسه در مقابل پیشگیری استاندارد یا دیگر روشهای پیشگیری از ابتلا به HIV در شرایط مقایسه) ارائه میدهیم. نسبتهای نرخ طبقهبندیشده را براساس ویژگیهای شرکتکنندگان، طراحی مطالعه، اجرا و محتوای مداخله، بررسی میکنیم. برای مداخلات در سطح گروههای کوچک و فردی، از یک فرایند انتخاب گام به گام برای شناسایی یک مدل چندمتغیره از پیشبینیکنندههای کاهش موارد یا شرکای جنسی مقعدی محافظتنشده استفاده کردیم. از نمودارهای قیفی (funnel plots) برای بررسی سوگیری انتشار (publication bias) و از Q (یک آماره chi-square با درجه آزادی = تعداد مداخلات منهای 1) برای تست ناهمگونی (heterogeneity) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 44 مطالعه را یافتیم که 58 مداخله را با 18,585 شرکتکننده ارزیابی کردند. این قالبها شامل 26 مداخله در گروههای کوچک، 21 مداخله در سطح فردی و 11 مداخله در سطح جامعه بودند. شانزده مورد از 58 مداخله بر افراد مبتلا به HIV متمرکز بودند. تعداد 40 مداخلهای که در مقایسه با مداخله حداقلی پیشگیری از ابتلا به HIV یا عدم مداخله، سنجش شدند، موارد رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده یا شرکای جنسی را تا 27% کاهش دادند (95% فاصله اطمینان (CI): %15 تا 37%). تعداد 18 مداخله دیگر، رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده را 17% فراتر از تغییرات مشاهدهشده در مداخلات استاندارد یا دیگر مداخلات کاهش دادند (95% CI؛ 5% تا 27%).
تاثیرات مداخله از نظر آماری همگن بوده و هیچ متغیر مستقلی دارای اهمیت آماری با تاثیرات مداخله در سطح alpha = 0.05 نبود. بااینحال، یک مدل چندمتغیره که با روش حذف گام به گام رو به عقب (backward stepwise elimination) انتخاب شد، چهار ویژگی مطالعه را مرتبط با کاهش موارد یا شرکای جنسی مقعدی محافظتنشده میان مداخلات گروههای کوچک و در سطح فردی با alpha = 0.10 شناسایی کرد. مطلوبترین موارد کاهش در تعداد اپیزودها یا شرکای جنسی برای رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده (کاهش 33% تا 35%) میان مطالعاتی با پیامدهای شمارشی، مواردی که دوره مداخله کوتاهتری داشتند (<=1 ماه)، مواردی که در شرایط مداخله ماندگاری بهتری نسبت به شرایط مقایسه داشتند و مواردی که با مداخله حداقلی یا هیچ مداخله پیشگیری از ابتلا به HIV در شرایط مقایسه ارائه شدند، مشاهده شدند.
از آنجا که فقط 11 مطالعه در سطح جامعه انجام شدند، به دنبال یک مدل چندمتغیره برای مداخلات در سطح جامعه نبودیم. در آنالیزهای طبقهبندیشده که شامل فقط یک متغیر در هر زمان بودند، بیشترین کاهش (کاهش 40% تا 54%) در تعداد اپیزودها یا شرکای جنسی مقعدی محافظتنشده میان مداخلات سطح جامعه، در مطالعاتی مشاهده شدند که در آنها گروهها به صورت تصادفی و نه براساس سهولت انتخاب شده بودند، مطالعاتی با دورههای یادآوری کوتاهتر و پیگیری طولانیتر، مطالعاتی با بیش از 25% افراد غیرهمجنسگرا که خود را MSM معرفی کردند، مطالعاتی که در آنها حداقل 90% شرکتکنندگان سفیدپوست بودند و مطالعاتی که در آنها مداخله به توسعه مهارتهای شخصی پرداخت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مداخلات رفتاری، رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده گزارش شده توسط خود افراد را میان MSM کاهش میدهند. این نتایج نشان میدهند که پیشگیری از ابتلا به HIV برای این جمعیت میتواند موثر باشد و باید مورد حمایت قرار گیرد.
نتایج مطالعات قبلی، معیاری را برای انتظارات در مطالعات جدید فراهم میکنند. متاآنالیز میتواند طراحی و اجرای آینده را از نظر حجمنمونه، جمعیتهای هدف، محیطها، اهداف برای معیارهای فرایند و محتوای مداخله، تحت تاثیر قرار دهد.
وقتی تاثیرات براساس متغیرهای طراحی که عمدا انتخاب و برنامهریزی شدهاند، متفاوت باشند، آگاهی از این ویژگیها میتواند برای طراحیهای آینده مفید باشد. پژوهشگرانی که مطالعات آینده را در گروههای کوچک و در سطح فردی طراحی میکنند، باید در نظر داشته باشند که تا به امروز، تاثیرات با بیشترین بزرگی در مطالعاتی مشاهده شدهاند که از پیامدهای شمارشی و دوره مداخله کوتاهتر (تا 1 ماه) استفاده کردند.
میان مطالعات گروههای کوچک و در سطح فردی، بیشترین تاثیرات زمانی مشاهده شدند که شرایط مقایسه شامل محتوای حداقلی یا بدون محتوای پیشگیری از ابتلا به HIV بود. با این وجود، زمانیکه شرایط مقایسه شامل محتوای استاندارد یا دیگر محتوای پیشگیری از ابتلا به HIV بودند، اهمیت آماری تاثیرات مطلوب نیز مشاهده شدند. پژوهشگرانی که گزینه دوم را برای مطالعات جدید انتخاب میکنند، باید براساس تاثیر مداخله خالص مورد انتظار کوچکتر که در بالا ذکر شد، برای حجمنمونه بزرگتر برنامهریزی کنند.
وقتی تاثیرات مداخله براساس متغیرهای اجرا متفاوت باشند، که با انجام مطالعه آشکار میشوند اما معمولا انتخاب یا برنامهریزی نمیشوند، باید احتیاط لازم انجام شود تا مطالعات آینده بتوانند سوگیری (bias) را کاهش دهند. از آنجا که تاثیرات مداخله در مطالعاتی که در شرایط مقایسه، میزان خروج بیماران از مطالعه (attrition) بیشتری داشتند، تا حدودی قویتر بودند (هرچند اهمیت آماری نداشت)، ماندگاری متفاوت ممکن است تهدیدی برای روایی (validity) مطالعه باشد. باید تلاش بیشتری برای حفظ شرکتکنندگان در شرایط مقایسهای صورت گیرد.
میان مداخلات سطح جامعه، تاثیرات مداخله در مطالعاتی که گروهها یا جوامع را به صورت تصادفی انتخاب کردند، قویترین بودند. بنابراین، وارد کردن مطالعاتی که در آنها انتساب گروهها یا جوامع به سهولت انجام شد، تاثیر خلاصه را اغراقآمیز نکرد. اثربخشی بیشتر مداخلات شامل بیشاز 25% از MSM دارای هویت جنسی غیر همجنسگرا نشان میدهد که وقتی بتوان به آنها دسترسی پیدا کرد، این مردان ممکن است نسبت به مردان همجنسگرا، واکنش بیشتری به تلاشهای کاهش خطر نشان دهند. MSM که هویتشان نشان میدهد همجنسگرا نیستند، ممکن است کمتر در معرض پیامهای پیشگیری قبلی قرار گرفته باشند، بنابراین مواجهه اولیه آنها ممکن است تاثیر بیشتری داشته باشد.
اثربخشی بیشتر مداخلاتی که شامل تلاش برای ارتقای مهارتهای شخصی مانند در دسترس نگه داشتن کاندوم و خود-مدیریتی رفتاری میشوند، نشان میدهد که چنین محتوایی شایسته توجه جدی در توسعه و ارائه مداخلات جدید برای MSM است. و این یافته که مداخلات برای اکثریت جمعیت سفیدپوست موثرتر بود، بر نیاز مبرم به انجام مداخلات موثر برای MSM دارای تبار آفریقایی و لاتین تاکید میکند.
انجام پژوهش بیشتری برای اندازهگیری بروز HIV و دیگر STDها مورد نیاز است. از آنجا که بیشتر مطالعات میان مردان سفیدپوست در ایالات متحده و اروپا انجام شدند، ارزیابیهای بیشتری از مداخلات برای MSM آفریقایی-آمریکایی و اسپانیاییتبار و همچنین MSM در کشورهای در حال توسعه مورد نیاز هستند. همچنین پژوهش بیشتری لازم است تا مشخص شود کدام استراتژیهای رفتاری (مثلا کاهش رابطه جنسی مقعدی محافظتنشده، داشتن رابطه جنسی دهانی به جای رابطه جنسی مقعدی، کاهش تعداد شرکا، اجتناب از شرکای جنسی ناسازگار، موقعیت استراتژیک یا کاهش رابطه جنسی مقعدی حتی با استفاده از کاندوم) در کاهش انتقال در MSM موثرتر هستند، پیامهایی که بیشترین تاثیر را در ترویج این رفتارها دارند و روشها و محیطهایی که این پیامها میتوانند بهطور موثرتری ارائه شوند، کدامند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
