نقش مداخلات کنترل در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان

این مرور سیستماتیک تاثیرات مداخلات کنترل مختلف را در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده شامل بیماران مبتلا به اختلال سلامت روان ارزیابی می‌کند. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، بیماران به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه - معمولا یک مداخله آزمایشی و یک مداخله کنترل - تقسیم می‌شوند. در پژوهش‌های مداخله سلامت روان، انواع مختلفی از مداخلات کنترل وجود دارد. برخی از شایع‌ترین آنها انواع مختلفی از دارونماها (placebo) هستند که فاقد آن چیزی هستند که فرض می‌شود جزء فعال در مداخله تجربی است، و مراقبت معمول که بیماران درمان استاندارد را برای اختلال سلامت روان خود بر اساس دستورالعمل‌های منطقه‌ای که در آن ساکن هستند، دریافت می‌کنند. دو نوع دیگر از مداخلات کنترل، لیست-انتظار یا عدم-درمان هستند که در آن بیماران هیچ مراقبت مرتبط با کارآزمایی را در طول مطالعه دریافت نمی‌کنند (اگرچه برخی از بیماران ممکن است مراقبت‌های خارج از مطالعات را دریافت کنند). اغلب پس از نهایی شدن کارآزمایی، دریافت مداخله آزمایشی به بیماران لیست-انتظار پیشنهاد می‌شود، در صورتی که احتمال دارد مزایای آن بیشتر از مضراتش باشد، در حالی که به شرکت‌کنندگان گروه عدم-درمان، دریافت مداخله آزمایشی توسط پژوهشگران پیشنهاد نمی‌شود.

به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با حضور بیماران مبتلا به اختلالات سلامت روان پرداختیم که در آنها لیست-انتظار، مراقبت‌های معمول یا مداخلات دارونما با لیست-انتظار یا عدم-درمان مقایسه شد. به بررسی تفاوت میان تمام انواع مداخلات کنترل از لحاظ تاثیرات مفید و اینکه باعث ایجاد عوارض جانبی می‌شوند یا خیر، پرداختیم. تعداد 96 کارآزمایی را با مجموع 4200 شرکت‌کننده وارد کردیم. فقط 83 کارآزمایی (3614 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه کردند. پانزده نوع مختلف از اختلالات سلامت روان گنجانده شدند. ما دریافتیم که همه کارآزمایی‌ها از نظر نحوه انجام، در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند، که این امر قابلیت تفسیر یافته‌های ما را کاهش داد. با این حال، خطر سوگیری بیشتر به دلیل عدم کورسازی در مطالعات دارونما بود، که ممکن است بیشتر به عنوان جنبه‌ای از سوال روش‌شناسی مرور دیده شود تا نقصی در خود مرور. هیچ تفاوت مهمی را از نظر بالینی برای مداخلات کنترل مراقبت‌های معمول یا کنترل لیست-انتظار در آنالیزهای اصلی پیدا نکردیم، با این حال در آنالیزهای ثانویه یک تفاوت بالینی مهم را به نفع مراقبت‌های معمول یافتیم. به‌طور کلی، مداخلات کنترل دارونما بیشتر از مداخلات عدم-درمان یا کنترل لیست-انتظار در اختلالات سلامت روان مطلوب هستند. هیچ تفاوت بالینی مهمی را در میزان عوارض جانبی پیدا نکردیم.

این مرور نشان می‌دهد که مداخلات کنترل مختلف تمایل به ارائه تخمین‌های بسیار متفاوتی برای تاثیرات مداخله تجربی داشته و انتخاب مداخله کنترل تاثیر زیادی بر میزان موثر بودن درمان سلامت روان دارد. مداخلات کنترل در کارآزمایی‌هایی با حضور بیماران مبتلا به اختلالات سلامت روان اغلب ضعیف گزارش می‌شوند و دستورالعمل‌های بالینی برای آگاه کردن پژوهشگران در مورد نحوه طراحی، گزارش و تفسیر مناسب این کارآزمایی‌ها مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تغییرات مشخصی را در تاثیرات بین دارونما در برابر عدم-درمان و لیست-انتظار و بین انواع فرعی دارونما با مقایسه‌های یکسان پیدا کردیم. تقریبا همه کارآزمایی‌ها کوچک، و دارای تنوع روش‌شناسی و بالینی قابل‌توجه در عواملی مانند جمعیت سلامت روان، محتوای مداخلات کنترل گنجانده‌شده، و حوزه‌های پیامد بودند. همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری بالایی داشته و سطح کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود.

هنگامی که پژوهشگران تصمیم می‌گیرند از دارونماها یا مداخلات کنترل مراقبت معمول در کارآزمایی‌هایی با مشارکت افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان استفاده کنند، اغلب منجر به تاثیرات تخمینی کمتر مداخله تجربی نسبت به استفاده از کنترل‌های لیست-انتظار یا عدم-درمان می‌شود. بنابراین انتخاب یک مداخله کنترل تاثیر قابل‌توجهی بر میزان موثر بودن درمان سلامت روان دارد. برای دستیابی به اجماع در مورد استانداردهای آینده در جهت طراحی و گزارش مداخلات کنترل در پژوهش‌های مداخله سلامت روان، توسعه دستورالعمل بالینی برای روش‌شناسی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مداخلات کنترل در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، چارچوب مرجعی را برای مداخلات تجربی فراهم کرده و تخمین علیّت را ممکن می‌سازد. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که بیماران مبتلا به اختلالات سلامت روان را ارزیابی می‌کنند، از مداخلات کنترل مختلفی استفاده شده، و انتخاب آن ممکن است تاثیر قابل‌توجهی بر تاثیرات تخمینی درمان‌های مورد ارزیابی داشته باشد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات کنترل معمول در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با حضور بیماران مبتلا به اختلالات سلامت روان. تفاوت در تاثیرات بین مداخلات کنترل مستقیما به معنای تاثیر یک گروه کنترل بر تاثیر تخمینی یک مداخله تجربی است. هدف ما در درجه اول، ارزیابی تفاوت در تاثیرات بین مداخلات زیر بود: (i) لیست-انتظار در برابر عدم-درمان، (ii) مراقبت معمول در برابر لیست-انتظار یا عدم-درمان، و (iii) مداخلات دارونما (placebo) (همه مداخلات ترکیبی دارونما یا دارونماهای روان‌شناختی، دارویی، و فیزیکی به صورت جداگانه) در برابر لیست-انتظار یا عدم-درمان. به بیماران گروه لیست-انتظار، دریافت مداخله آزمایشی پس از نهایی شدن کارآزمایی، در صورتی که مزایای آن بیشتر از مضرات آن باشد، توسط پژوهشگران پیشنهاد می‌شود، در حالی که به شرکت‏‌کنندگان گروه عدم-درمان، دریافت مداخله آزمایشی توسط محققان پیشنهاد نمی‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2018، به جست‌وجو در MEDLINE؛ PsycInfo؛ Embase؛ CENTRAL، و هفت بانک اطلاعاتی دیگر و شش پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را از ارزیابی بیماران مبتلا به اختلال سلامت روان وارد کردیم که لیست-انتظار، مراقبت‌های معمول یا مداخلات دارونما را با لیست-انتظار یا عدم-درمان مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

عناوین، چکیده‌ها، و متون کامل برای بررسی واجد شرایط بودن مرور شدند. نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین پرداختند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده شد. با پژوهشگرانی که در این زمینه کار می‌کردند، تماس گرفتیم تا داده‌هایی را از کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده به دست آوریم.

از یک سلسله مراتب تصمیم‌گیری از پیش برنامه‌ریزی شده (pre-planned decision hierarchy) برای انتخاب یک پیامد مزیت و یک پیامد آسیب از هر کارآزمایی استفاده شد. برای ارزیابی مزایا، داده‌های پیوسته را در قالب تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و داده‌های دو-حالتی را در قالب خطرات نسبی (RRs) خلاصه کردیم. از تفاوت‌های خطر (RDs) برای ارزیابی عوارض جانبی بهره بردیم. از مدل‌های اثرات-تصادفی برای تمام آنالیزهای آماری استفاده شد. از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه برای بررسی علل بالقوه ناهمگونی (مثلا نوع دارونما (placebo)) و از آنالیز حساسیت برای بررسی استحکام آنالیزهای اولیه (مانند مدل اثر-ثابت) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 96 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (4200 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم، که تعداد شرکت‏‌کنندگان از 8 تا 393 مورد در هر کارآزمایی متغیر بود. تعداد 83 کارآزمایی (3614 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه کردند. این کارآزمایی‌ها شامل 15 اختلال مختلف سلامت روان بودند، که شایع‌ترین آنها اضطراب (25 کارآزمایی)، افسردگی (16 کارآزمایی) و اختلالات خواب-بیداری (11 کارآزمایی) گزارش شدند.

همه 96 کارآزمایی با خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند که تا حدی به دلیل ناتوانی در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل حاضر در کارآزمایی‌ها با دو مداخله کنترل بود. به علت خطر سوگیری، عدم-دقت در تخمین‌ها و ناهمگونی، کیفیت شواهد را عمدتا در سطح پائین تا بسیار پائین رده‌بندی کردیم.

فقط یک کارآزمایی به‌طور مستقیم لیست-انتظار را در برابر عدم-درمان مقایسه کرد، اما نویسندگان نتوانستند هیچ داده قابل استفاده‌ای را در مورد این مقایسه به ما ارائه دهند.

پنج کارآزمایی مراقبت‌های معمول را در برابر لیست-انتظار یا عدم-درمان مقایسه کردند و SMD: -0.33 را در مورد مزایا به دست آوردند (95% CI؛ 0.83- تا 0.16؛ I² = 86%؛ 523 شرکت‌کننده).

تفاوت بین تمام مداخلات دارونمای ترکیبی در برابر لیست-انتظار یا عدم-درمان معادل SMD؛ 0.37- در مورد مزایا بود (95% CI؛ 0.49- تا 0.25-؛ I² = 41%؛ 65 کارآزمایی، 2446 شرکت‌کننده). شواهدی از نامتقارن بودن نمودار قیفی (funnel plot) وجود داشت (مقدار P تست ایگر (Egger’s test) معادل 0.087). تقریبا همه کارآزمایی‌ها، در مقیاس کوچک بودند. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه یک تاثیر متوسط را به نفع دارونماهای روان‌شناختی با SMD؛ 0.49- پیدا کرد (95% CI؛ 0.64- تا 0.30-؛ I² = 53%؛ 39 کارآزمایی، 1656 شرکت‌کننده). SMD تاثیر دارونماهای دارویی در برابر لیست-انتظار یا عدم-درمان روی مزایا برابر با 0.14- (95% CI؛ 0.39- تا 0.11؛ 9 کارآزمایی، 279 شرکت‌کننده) و SMD تاثیر دارونماهای فیزیکی برابر با 0.21- بود (95% CI؛ 0.35- تا 0.08-؛ I² = 0%؛ 17 کارآزمایی، 896 شرکت‌کننده). در مقایسه میان دارونماهای روان‌شناختی و دارویی، تغییرات زیادی را در اندازه تاثیرگذاری یافتیم. برای اختلالات خاص سلامت روان، تفاوت‌های قابل‌توجهی را به نفع همه دارونماها برای اختلالات خواب-بیداری، اختلال افسردگی ماژور و اختلالات اضطرابی یافتیم، اما آنالیزها به دلیل داده‌های پراکنده، غیر-دقیق بودند.

برای هیچ یک از مقایسه‌ها تفاوت معنی‌داری را در آسیب‌ها پیدا نکردیم، اما آنالیزها با داده‌های پراکنده انجام شدند.

هنگام استفاده از یک مدل اثر-ثابت در آنالیز حساسیت در مقایسه میان مراقبت‌های معمول و لیست-انتظار و عدم-درمان، نتایج با SMD معادل 0.46- معنی‌دار بود (95% CI؛ 0.64- تا 0.28-). یک مدل خطر سوگیری جایگزین را گزارش کردیم که در آن حوزه‌های کورسازی را کنار گذاشتیم تا ببینیم که چگونه مسائل مربوط به کورسازی ممکن است به عنوان بخشی از خود تحقیق مرور دیده شوند. با این حال، این امر پروفایل‌های خطر کلی سوگیری را به‌طور قابل‌توجهی تغییر نداد، زیرا اکثر کارآزمایی‌ها هم‌چنان شامل یک یا چند حوزه سوگیری نامشخص بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری