پیام‌های کلیدی
• عوامل دفع کننده موضعی ممکن است بروز و شیوع مالاریای ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) را اندکی کاهش دهند.
• به نظر می‌رسد این تغییرات در جمعیت‌های پُرخطر اهمیت ویژه‌ای دارند، به ویژه در پناهندگان ساکن در کمپ‌هایی که گزینه‌های دیگر کمتری وجود دارند.
• عوامل دفع کننده موضعی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در شیوع و بروز مالاریا در شرایطی ایجاد کنند که پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش، و دیگر گزینه‌ها برای کنترل انتقال مالاریا به آسانی در دسترس هستند.
مالاریا چیست؟
مالاریا (malaria) نوعی بیماری است که توسط حداقل پنج گونه انگل از جنس پلاسمودیوم ایجاد شده، و با نیش پشه آنوفل (Anopheles) گسترش می‌یابد . این بیماری به‌طور مرتب افراد ساکن در مناطق گرمسیری آمریکای مرکزی و جنوبی، آسیای جنوبی و جنوب شرقی، و به ویژه، آفریقا را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیش از 247 میلیون مورد مالاریا و 619,000 مورد مرگ در سال 2021 رخ داد، که بیشتر در آفریقا بوده است. این بیماری عملکرد گلبول‌های قرمز را تحت تاثیر قرار می‌دهد، که اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کنند. مالاریا به‌طور کلی باعث تب، کسالت (احساس «فقط احساس خوب نبودن») و دیگر نشانه‌های خفیف می‌شود. با این حال، برخی از افراد ممکن است به بیماری پیچیده‌ای مبتلا شوند، که با کاهش شدید تعداد گلبول‌های قرمز در گردش خون، و ایجاد مشکلاتی در کبد، مغز، و دیگر اندام‌ها همراه است.
مالاریا را می‌توان با داروهای مختلفی درمان کرد، که عموما موثر هستند. برخی از ابزار خاص که از نیش پشه پیشگیری می‌کنند، مانند تورهایی که آغشته به حشره‌کش‌ها می‌شوند، می‌توانند افراد را از ابتلا به آن محافظت کرده، و به کاهش چشمگیر تعداد موارد مبتلا در سراسر جهان کمک کرده‌اند. با این وجود، بیشتر این رویکردها پشه‌هایی را هدف قرار می‌دهند که داخل فضای سربسته حضور داشته و از انسان تغذیه می‌کنند. روش‌های مذکور در برابر گونه‌هایی که می‌توانند خارج از فضای سربسته تغذیه کنند، موثر نیستند، بنابراین بیماری را واقعا از بین نمی‌برند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از انجام این مرور کاکرین آن بود که دریابد عوامل موضعی دفع کننده حشرات (موادی که برای پیشگیری از نیش پشه روی پوست استعمال می‌شوند) می‌توانند از ابتلا به مالاریا در افرادی پیشگیری کنند که ساکن مناطقی هستند که این بیماری به‌طور مرتب در آنجا رخ می‌دهد. ما به ویژه به تاثیر آنها بر افرادی علاقه‌مند بودیم که ممکن بود به اندازه کافی با اقدامات دیگر، که معمولا برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا استفاده می‌شوند، محافظت نشوند.
ما می‌خواستیم بدانیم که عوامل دفع کننده موضعی بهتر از دارونما (placebo)، یا عدم مداخله، برای کاهش دو شاخص انتقال مالاریا بودند:
• بروز مالاریا (تعداد موارد جدید در یک دوره زمانی)؛
• شیوع مالاریا (تعداد همه موارد در یک لحظه معین).
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که عوامل دفع کننده موضعی، عوارض جانبی نامطلوبی برای استفاده‌کنندگان از آنها ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی موجود را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیر عوامل دفع کننده موضعی (به تنهایی یا در ترکیب با دیگر ابزار به منظور پیشگیری از نیش پشه) را با دارونما یا عدم مداخله مقایسه کردند. نتایج مطالعات وارد شده را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع هشت مطالعه را وارد کردیم، که شامل بیش از 60,000 نفر بودند. مطالعات در مناطقی با انتقال کم مالاریا، بیشتر در آسیای جنوب شرقی و آمریکای جنوبی انجام شدند.
عوامل دفع کننده موضعی مورد ارزیابی عبارت بودند از لوسیون‌ها، صابون‌ها، و لوازم آرایشی. شواهدی را به دست آوردیم که عوامل دفع کننده موضعی ممکن است بروز و شیوع مالاریا ناشی از P falciparum را در شرایطی اندکی کاهش دهند که ابزار دیگری برای پیشگیری از نیش پشه در دسترس قرار ندارند. علی‌رغم این، یافته‌های ما نشان می‌دهند که عوامل دفع کننده ممکن است در شرایطی که این ابزار قبلا به‌طور گسترده‌ای استفاده شده‌اند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر جای بگذارند. عوامل دفع کننده موضعی بی‌خطر بوده، و شیوع عوارض جانبی بسیار پائین بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
فواید عوامل دفع کننده موضعی به ویژه میان پناهندگان واضح بود. با این حال، کاستی‌های موجود در طراحی مطالعات وارد شده اجازه تعمیم این مشاهدات را به زمینه‌های دیگر نمی‌دهند. ما فقط موارد مالاریا ناشی از انگل P falciparum را وارد کردیم. هم‌چنین متوجه شدیم که مطالعات، پایبندی به مداخلات را به‌طور متفاوتی اندازه‌گیری و گزارش کردند، و اغلب نمی‌دانستند که شرکت‌کنندگان واقعا طبق توصیه‌ها از عوامل دفع کننده استفاده کردند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 11 ژانویه 2023 به‌روز است.
شواهد کافی برای این نتیجه‌گیری وجود ندارد که عوامل دفع کننده موضعی می‌توانند از ابتلا به مالاریا در مکان‌هایی که دیگر مداخلات کنترل ناقل وجود دارند، پیشگیری کنند. قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین قرار داشت، که عمدتا به دلیل وجود خطر سوگیری بود. یک تاثیر محافظتی میان جمعیت‌های پُرخطر، به ویژه پناهندگان، که ممکن است به دیگر اقدامات استاندارد کنترل ناقل دسترسی نداشته باشند، دیده شد.
کارآزمایی‌های بالینی با قدرت آماری بیشتر که در کمپ‌های پناهندگان انجام شوند، می‌توانند اطلاعات بیشتری را در مورد مزایای بالقوه عوامل موضعی دفع کننده حشرات در این شرایط ارائه دهند. برای دانستن اینکه عوامل دفع کننده موضعی تاثیری بر محافظت شخصی دارند یا خیر، و میزان تاثیر انحراف به سمت شرکت‌کنندگان غیر حفاظت‌شده بر دینامیک کلی انتقال بیماری، انجام مطالعات تصادفی شده مجزا نیز احتمالا ضروری است.
به غیر از این موارد، مزایای بالقوه بیشتر عوامل دفع کننده موضعی به احتمال زیاد در زمینه‌هایی که مداخلات دیگر در دسترس قرار دارند، محدود است.
مداخلات مبتنی بر حشره‌کش، مانند استفاده طولانی‌مدت از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش (long-lasting insecticide-treated nets; LLINs) و سمپاشی قسمت باقی‌مانده داخل ساختمان (indoor residual spraying; IRS)، پایه اصلی کنترل ناقل مالاریا (malaria) هستند. این مداخلات پشه‌هایی را هدف قرار می‌دهند که ترجیح می‌دهند غذای خود را داخل فضای سربسته بیابند و آنجا استراحت کنند، اما ظرفیت محدودی برای پیشگیری از انتقال مالاریا در فضای باز یا خارج از ساعات منظم خواب دارند. در مناطقی کمتر آندمی، حذف مالاریا مستلزم رفع این شکاف‌های کنترل بیماری، و یافتن ابزار مکمل و کمکی است. استفاده از دفع کننده‌های موضعی به ویژه برای جمعیت‌هایی مفید هستند که ممکن است از اقدامات برنامه‌ریزی شده کنترل مالاریا سود نبرند، مانند پناهندگان، نیروی ارتش، یا گردشگران در جنگل. هدف این مرور کاکرین، اندازه‌گیری اثربخشی دفع کننده‌های موضعی برای پیشگیری از ابتلا به عفونت مالاریا میان جمعیت‌های پُرخطر و غیر پُرخطر ساکن در مناطق آندمیک مالاریا است.
ارزیابی تاثیر دفع کننده‌های موضعی به تنهایی یا در ترکیب با دیگر مداخلات پس‌زمینه (استفاده طولانی‌مدت از پشه‌بندهای آغشته به حشره‌کش، یا سمپاشی قسمت باقی‌مانده داخل فضای سربسته، یا هر دو) برای کاهش بروز مالاریا در جمعیت‌های پُرخطر و غیر پُرخطر ساکن در مناطق آندمیک.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 11 ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL (در کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CAB Abstracts؛ و LILACS. هم‌چنین در پلتفرم‌های ثبت کارآزمایی‌ها و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجو کردیم؛ و برای دستیابی به کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال اجرا با سازمان‌ها و شرکت‌ها تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده (cRCTs) را وارد کردیم که بر عوامل دفع کننده موضعی اثربخش در دفع پشه‌ها انجام شدند. هم‌چنین مطالعات غیر تصادفی‌سازی‌شده‌ای را وارد کردیم که با معیارهای ورود از پیش مشخص شده مطابقت داشتند: مطالعات کنترل شده قبل و بعد (controlled before-after studies; CBA)، سری‌های زمانی منقطع شده (interrupted time series; ITS) کنترل شده، و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) کنترل شده.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. دو نویسنده مستقلا خطر سوگیری (risk of bias; RoB) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 2 ارزیابی کردند. نویسنده پنجم مرور اختلاف نظرات را برطرف کرد. داده‌ها را با انجام یک متاآنالیز، طبقه‌بندی شده بر اساس ورود جمعیت‌های در معرض خطر بالای ابتلا به مالاریا (به عنوان مثال، پناهندگان، گردشگران در جنگل، یا نیروهای نظامی مستقر) تجزیه‌وتحلیل کردیم. از طریق تعدیل برای خوشه‌بندی، نتایج به دست آمده را از cRCTها با RCTهای ترکیب کرده و نتایج را با استفاده از نمودار انباشت (forest plot) ارائه دادیم. از چارچوب درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. فقط داده‌های مربوط به عفونت‌های پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum) را در متاآنالیز وارد کردیم.
سیزده مقاله مربوط به هشت کارآزمایی معیارهای ورود را داشته و به صورت کیفی توصیف شدند. شش کارآزمایی را در متاآنالیز وارد کردیم (پنج cRCT و یک RCT).
تاثیر مداخله بر بروز مالاریا
زمانی که هر دو پیامد ابتلا به عفونت P falciparum و بروز بالینی با هم در نظر گرفته شوند، دفع کننده‌های موضعی ممکن است آنها را اندکی کاهش دهند (نسبت نرخ بروز (IRR): 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.98؛ 3 cRCT و 1 RCT؛ 61,651 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ اما در زمانی که این دو پیامد جداگانه در نظر گرفته شوند، این نتیجه به دست نیامد. دو cRCT و یک RCT (12,813 شرکت‌کننده) تاثیر عوامل دفع کننده موضعی را بر بروز عفونت ارزیابی کردند (IRR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت پائین). یک cRCT (48,838 شرکت‌کننده) تاثیر آنها را بر بروز موارد بالینی ارزیابی کرد (IRR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.36؛ شواهد با قطعیت پائین). سه مطالعه (2 cRCT و 1 RCT) شامل شرکت‌کنندگانی بودند که در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت قرار داشتند، در حالی که فقط یک cRCT شرکت‌کنندگان در معرض خطر بالا را وارد نکرد.
عوارض جانبی
عوامل دفع کننده موضعی بی‌خطر در نظر گرفته می‌شوند. شیوع عوارض جانبی میان شرکت‌کنندگانی که از دفع کننده‌های موضعی استفاده کردند، بسیار کم (0.6%؛ 283/47,515) و محدود به واکنش‌های پوستی خفیف بود.
تاثیر مداخله بر شیوع مالاریا
عوامل دفع کننده موضعی ممکن است شیوع P falciparum را اندکی کاهش دهند (نسبت شانس (OR): 0.81؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.97؛ 3 cRCT و 1 RCT؛ 55,366 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مورد از این مطالعات (1 cRCT و 1 RCT) در کمپ‌های پناهندگان انجام شده، و منحصرا شامل جمعیت‌های پُرخطری بودند که دیگر مداخلات کنترل پس‌زمینه ناقل را دریافت نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.