پیام‌های کلیدی
• در بزرگسالان، استفاده از LSSS به جای نمک معمولی در غذا احتمالا فشار خون را اندکی کاهش می‌دهد. در بزرگسالانی که از LSSS به جای نمک معمولی استفاده می‌کنند، احتمالا خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی غیر کشنده، مانند سکته مغزی یا کاهش ناگهانی جریان خون به سوی قلب و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی کاهش می‌یابد.
• استفاده از LSSS به جای نمک معمولی احتمالا سطح پتاسیم خون (یک ماده معدنی که ضربان قلب شما را در سرعت مناسب نگه می‌دارد) را در بزرگسالان اندکی افزایش می‌دهد. این امر می‌تواند برای افرادی که نمی‌توانند به‌طور موثری پتاسیم را در بدن خود تنظیم کنند، مضر باشد. شواهد دیگر در مورد بی‌خطری این مداخله بسیار محدود است.
• در مورد تاثیرات استفاده از LSSS به جای نمک معمولی بر فشار خون در کودکان، یا در مورد اینکه استفاده از LSSS در کودکان بی‌خطر است یا خیر، مطمئن نیستیم.
• این شواهد ممکن است مستقیما برای افرادی که در معرض خطر پتاسیم خون بالا هستند، مانند افرادی که مشکلات کلیوی دارند یا داروهای خاصی مصرف می‌کنند، صدق نکند.
جایگزین‌های نمک کم سدیم (LSSS) چه هستند؟
LSSS محصولاتی هستند با سدیم کمتر نسبت به نمک معمولی. مقدار سدیم در LSSS با جایگزینی مقداری از سدیم با پتاسیم یا دیگر مواد معدنی کاهش می‌یابد. LSSS ممکن است به کاهش خطرات استفاده از نمک معمولی کمک کند، زیرا مصرف مقدار زیادی سدیم و کمبود پتاسیم به فشار خون بالا کمک می‌کنند. در سطح جهانی، فشار خون بالا بزرگ‌ترین عامل مرگ‌ومیرهای قابل پیشگیری برشمرده می‌شود، عمدتا به این دلیل که باعث وقوع سکته مغزی، سندرم حاد کرونری (ACS؛ که در آن خون کمتری به قلب جریان می‌یابد) و مشکلات کلیوی می‌شود.
با این حال، LSSS خطرات بالقوه سلامت نیز به همراه دارد. استفاده از LSSS ممکن است منجر به سطح بالاتر از حد طبیعی پتاسیم خون (هیپرکالمی (hyperkalaemia)) شود که خود باعث مشکلاتی در سرعت و ریتم ضربان قلب شده یا می‌تواند باعث ایست قلبی شود. این خطرات در افراد خاصی بیشتر است، به عنوان مثال، کسانی که کلیه‌هایشان برای دفع پتاسیم به درستی کار نمی‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که استفاده از LSSS به جای نمک معمولی چه تاثیری بر فشار خون و هم‌چنین حوادث (سکته مغزی و ACS) و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی دارد. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که استفاده از LSSS به جای نمک معمولی، هم در جمعیت عمومی و هم در افرادی که در معرض خطر سطح بالای پتاسیم خون هستند، بی‌خطر است یا خیر.
می‌خواستیم این موضوع را در بزرگسالان، کودکان و زنان باردار بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
پنج بانک اطلاعاتی الکترونیکی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که استفاده از LSSS را در مقابل نمک معمولی مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
26 کارآزمایی* را شامل 34,961 بزرگسال و 92 کودک یافتیم. هیچ مطالعه انجام شده‌‌ای در زنان باردار شناسایی نشد. بیشتر کارآزمایی‌ها در مناطق روستایی یا حومه‌شهری انجام شدند، بیش از نیمی از آنها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط صورت گرفتند. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل برخی افراد مبتلا به فشار خون بالا بودند (22)؛ بزرگ‌ترین آنها فقط شامل افرادی بودند که در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار داشتند. هفت کارآزمایی روی افراد در معرض خطر احتمالی پتاسیم خون بالا انجام شدند. تمام کارآزمایی‌ها افرادی را از مرور حذف کردند که مصرف زیاد پتاسیم برایشان مضر بود، از جمله افرادی که مشکلات کلیوی داشته یا داروهای خاصی مصرف می‌کردند. تقریبا همه کارآزمایی‌ها (23) انواع LSSS را که در آن مقداری سدیم با پتاسیم جایگزین شده بود، مورد بررسی قرار دادند. مقدار سدیم جایگزین شده در LSSSهای مختلف مورد استفاده در کارآزمایی‌ها از بسیار کم (3%) تا زیاد (77%) متغیر بود.
*کارآزمایی‌ها، نوعی مطالعه هستند که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند. این بهترین راه برای اطمینان از داشتن گروه‌های مشابه از شرکت‌کنندگان است.
نتایج اصلی
در بزرگسالان، LSSS احتمالا در مقایسه با نمک معمولی، فشار خون (دیاستولیک و سیستولیک) را اندکی کاهش می‌دهد. استفاده از LSSS در مقایسه با نمک معمولی هم‌چنین احتمالا خطر سکته مغزی غیر کشنده، ACS غیر کشنده و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی را کاهش می‌دهد.
با این حال، استفاده از LSSS به جای نمک معمولی احتمالا سطح پتاسیم خون را نیز کمی افزایش می‌دهد.
LSSS در مقایسه با نمک معمولی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فشار خون بالا و هیپرکالمی ایجاد کند.
نتوانستیم در مورد تاثیرات LSSS بر کنترل فشار خون، حوادث مختلف بیماری قلبی، مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی، پتاسیم خون پائین‌تر از حد طبیعی (هیپوکالمی (hypokalaemia)) و دیگر عوارض جانبی نتیجه‌گیری کنیم.
نتوانستیم در مورد تاثیرات یا بی‌خطری استفاده از LSSS به جای نمک معمولی در کودکان به نتیجه قطعی برسیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد در حد متوسط است. سطح اعتماد ما عمدتا به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام برخی کارآزمایی‌ها و اینکه نتایج در مورد جمعیت عمومی صدق می‌کند یا خیر، کاهش یافت. در مورد تاثیرات و بی‌خطری مصرف LSSS در کودکان، زنان باردار، افرادی که در معرض خطر سطوح بالای پتاسیم خون بوده یا کسانی که فشار خون بالا ندارند، مطمئن نیستیم. در مورد تاثیرات LSSS هنگام استفاده در غذاهایی که در منزل تهیه نمی‌شوند، مطمئن نیستیم. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این نتایج را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2021 به‌روز است.
LSSS در مقایسه با نمک معمولی، احتمالا فشار خون، حوادث قلبی‌عروقی غیر کشنده و مورتالیتی قلبی‌عروقی را در بزرگسالان اندکی کاهش می‌دهد. با این حال، LSSS احتمالا سطح پتاسیم خون را نیز در بزرگسالان اندکی افزایش می‌دهد. این تاثیرات کوچک ممکن است زمانی مهم باشند که مداخلات LSSS در سطح جمعیت اجرا شوند. شواهد برای بزرگسالان بدون فشار خون بالا محدود است، شواهدی در مورد زنان باردار و افرادی که مصرف پتاسیم بالا در آنها به‌طور بالقوه مضر است، وجود ندارد، همین امر نتیجه‌گیری را در مورد بی‌خطری LSSS در جمعیت عمومی محدود می‌کند. هم‌چنین نمی‌توانیم در مورد تاثیرات استفاده غیر اختیاری از LSSS نتیجه‌گیری کنیم. شواهد در مورد تاثیرات LSSS بر فشار خون در کودکان بسیار نامطمئن است.
فشار خون بالا، یا هیپرتانسیون، علت اصلی مرگ‌ومیرهای قابل پیشگیری در سطح جهان به شمار می‌رود. رژیم‌های غذایی سرشار از سدیم (عمدتا کلرید سدیم) و کم پتاسیم به افزایش فشار خون کمک می‌کنند. سازمان جهانی بهداشت کاهش متوسط مصرف سدیم را در جمعیت عمومی از طریق راهبردهای موثر و بی‌خطر برای کاهش هیپرتانسیون و بار (burden) بیماری مرتبط با آن توصیه می‌کند. گنجاندن جایگزین‌های نمک کم سدیم (low-sodium salt substitutes; LSSS) در استراتژی‌های جمعیتی به‌طور فزاینده‌ای به عنوان یک استراتژی کاهش سدیم احتمالی شناخته شده، به‌ویژه در جمعیت‌هایی که بخش قابل‌توجهی از مصرف کلی سدیم ناشی از مصرف اختیاری نمک است. LSSS با جابه‌جا کردن سدیم با پتاسیم یا دیگر مواد معدنی در ساختار شیمیایی خود، حاوی غلظت کمتری از سدیم می‌شود. LSSS حاوی پتاسیم به‌طور بالقوه می‌تواند هم‌زمان مصرف سدیم را کاهش و مصرف پتاسیم را افزایش دهد. مزایای LSSS شامل تاثیر بالقوه کاهش‌دهنده فشار خون و هزینه نسبتا پائین آن است. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی بالقوه LSSS، مانند هیپرکالمی (hyperkalaemia)، به ویژه در افراد در معرض خطر، به عنوان مثال، کسانی که مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD) بوده یا داروهایی مصرف می‌کنند که دفع پتاسیم را مختل می‌کنند، وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات و بی‌خطری جایگزینی نمک با LSSS به منظور کاهش مصرف سدیم بر سلامت قلبی‌عروقی در بزرگسالان، زنان باردار و کودکان.
MEDLINE (PubMed)؛ Embase (Ovid)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Web of Science Core Collection (Clarivate Analytics)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCOhost)؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را تا 18 آگوست 2021 جست‌وجو کرده، و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در زبان یا وضعیت انتشار مقالات اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کوهورت تحلیلی آینده‌نگر را شامل شرکت‌کنندگان در هر سنی از جمعیت عمومی، از هر محیطی در هر کشوری، وارد کردیم. آنها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های غیر واگیردار و کسانی بودند که داروهای مختل‌کننده دفع پتاسیم مصرف می‌کردند. مطالعات می‌بایست هر نوع و هر روش مصرف LSSS را با استفاده از نمک معمولی یا عدم مداخله فعال در سطح فردی، خانگی یا اجتماعی برای هر مدت زمانی مقایسه می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها و مقالات متن کامل را برای تعیین واجد شرایط بودن غربالگری کرده، و مستقلا داده‌ها را استخراج کردند؛ خطر سوگیری (risk of bias; RoB) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. آنالیزها را بر اساس بزرگسالان، کودکان (≤ 18 سال) و زنان باردار طبقه‌بندی کردیم. پیامدهای اثربخشی اولیه، تغییر در فشار خون دیاستولیک و سیستولیک (DBP و SBP)، هیپرتانسیون و کنترل فشار خون بودند؛ رویدادهای قلبی‌عروقی و مورتالیتی قلبی‌عروقی علاوه بر این به عنوان پیامدهای اثربخشی اولیه در بزرگسالان ارزیابی شدند. پیامدهای بی‌خطری اولیه تغییر در سطح پتاسیم خون، هیپرکالمی (hyperkalaemia) و هیپوکالمی (hypokalaemia) تعریف شدند.
تعداد 26 RCT را وارد کردیم، 16 مورد فردی تصادفی‌سازی شده و 10 مورد خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده (خانواده‌ها، خانوارها یا روستاها). در مجموع 34,961 شرکت‌کننده بزرگسال و 92 کودک برای دریافت LSSS یا نمک معمولی تصادفی‌سازی شدند، کوچک‌ترین کارآزمایی شامل 10 شرکت‌کننده و بزرگ‌ترین آن دربرگیرنده 20,995 شرکت‌کننده بودند. هیچ مطالعه‌ای از زنان باردار شناسایی نشد. مطالعات فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون (11/26)، فشار خون طبیعی (1/26)، پره‌هیپرتانسیون (1/26)، یا شرکت‌کنندگان با و بدون هیپرتانسیون (11/26) بودند. این موضوع در مطالعات باقی‌مانده مشخص نشد. بزرگ‌ترین مطالعه فقط شرکت‌کنندگانی را شامل می‌شد که در ابتدای مطالعه در معرض خطر بالایی از سکته مغزی قرار داشتند. هفت مطالعه شامل شرکت‌کنندگان بزرگسالی بودند که احتمالا در معرض خطر هیپرکالمی بودند. همه 26 کارآزمایی به‌طور ویژه شرکت‌کنندگانی را حذف کردند که افزایش دریافت پتاسیم در آنها به طور بالقوه مضر است. اکثر کارآزمایی‌ها در محیط‌های روستایی یا حومه‌شهری انجام شدند و بیش از نیمی از آنها (14/26) در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط صورت گرفتند.
نسبتی از جایگزینی کلرید سدیم در مداخلات LSSS از حدود 3% تا 77% متغیر بود. اکثر کارآزمایی‌ها (23/26)، LSSS را مورد بررسی قرار دادند و در آنها از نمک‌های حاوی پتاسیم برای جایگزینی سدیم استفاده شد. در اکثر کارآزمایی‌ها، استفاده از LSSS اختیاری بود (22/26). طول دوره کارآزمایی از دو ماه تا حدود پنج سال متغیر بود.
خطر کلی سوگیری را در شش کارآزمایی در سطح بالا و در 12 کارآزمایی نامشخص ارزیابی کردیم.
LSSS در مقایسه با نمک معمولی در بزرگسالان: LSSS در مقایسه با نمک معمولی احتمالا متوسط DBP (تفاوت میانگین (MD): 2.43- میلی‌متر جیوه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.50- تا 1.36-؛ 20,830 شرکت‌کننده، 19 RCT، شواهد با قطعیت متوسط) و متوسط SBP (MD؛ 4.76- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 6.01- تا 3.50-؛ 21,414 شرکت‌کننده، 20 RCT، شواهد با قطعیت متوسط) را اندکی کاهش می‌دهد.
به‌طور متوسط، LSSS در مقایسه با نمک معمولی احتمالا سکته مغزی غیر کشنده (تاثیر مطلق (AE): 20 نفر کمتر/100,000 نفر-سال، 95% CI؛ 40- تا 2؛ 21,250 شرکت‌کننده، 3 RCT، شواهد با قطعیت متوسط)، سندرم کرونری حاد غیر کشنده (AE؛ 150 نفر کمتر/100,000 نفر-سال، 95% CI؛ 250- تا 30-؛ 20,995 شرکت‌کننده، 1 RCT، شواهد با قطعیت متوسط) و مورتالیتی قلبی‌عروقی (AE؛ 180 نفر کمتر/100,000 نفر-سال؛ 95% CI؛ 310- تا 0؛ 23,200 شرکت‌کننده، 3 RCT، شواهد با قطعیت متوسط) را اندکی کاهش داده، و سطح پتاسیم خون را کمی افزایش می‌دهد (MD؛ 0.12 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.18؛ 784 شرکت‌کننده، 6 RCT، شواهد با قطعیت متوسط).
LSSS در مقایسه با نمک معمولی، به‌طور میانگین، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در هیپرتانسیون (AE؛ 17 نفر کمتر/1000 نفر؛ 95% CI؛ 58- تا 17؛ 2566 شرکت‌کننده، 1 RCT، شواهد با قطعیت پائین) و هیپرکالمی (AE؛ 4 نفر بیشتر/100,000 نفر؛ 95% CI؛ 47- تا 121؛ 22,849 شرکت‌کننده، 5 RCT، شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کند. شواهد در مورد تاثیرات LSSS بر کنترل فشار خون، حوادث مختلف قلبی‌عروقی، مورتالیتی ناشی از سکته مغزی، هیپوکالمی و سایر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
LSSS در مقایسه با نمک معمولی در کودکان: شواهد در مورد تاثیرات LSSS بر DBP و SBP در کودکان بسیار نامطمئن است. شواهدی را در مورد تاثیرات LSSS بر هیپرتانسیون، کنترل فشار خون، پتاسیم خون، هیپرکالمی و هیپوکالمی در کودکان پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.