پیام‌های کلیدی
- هنگامی که از آنتی‌کوآگولانت‌ها (رقیق کننده‌های خون) در شرایط سرپایی استفاده می‌شود، احتمالا خطر بروز ترومبوآمبولی وریدی (VTE) و آمبولی ریه (PE) را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در افراد مبتلا به کووید-19 کاهش می‌دهند. با این حال، به نظر می‌رسد که این داروها در کاهش مرگ‌ومیر، خونریزی شدید، نیاز به بستری شدن در بیمارستان یا عوارض جانبی، تاثیری اندک داشته یا بدون تاثیر هستند.
VTE چیست؟
ترومبوآمبولی وریدی (VTE)، که شامل ترومبوز ورید عمقی (DVT) و PE است، وضعیتی است که در آن یک لخته خون در ورید تشکیل می‌شود و ممکن است به مکان دیگری (مثلا ریه) مهاجرت کند. DVT زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خون در داخل یک ورید عمقی ایجاد شده و جریان خون را مسدود می‌کند. PE زمانی اتفاق می‌افتد که (بخشی از) یک لخته خون از ورید عمقی جدا شده و به عروق خونی ریه ختم می‌شود و جریان خون ریه‌ها را مسدود می‌کند.
کووید-19 و VTE چگونه به هم مرتبط هستند؟
کووید-19 به‌طور معمول بر ریه‌ها و راه‌های هوایی تاثیر می‌گذارد؛ با این حال، افراد مبتلا به کووید-19 علاوه بر مشکلات تنفسی، می‌توانند دچار مشکلاتی در عروق خونی خود شوند که منجر به تشکیل لخته‌های خون در وریدها و ریه‌ها می‌شود.
VTE چگونه درمان می‌شود و چگونه می‌توان از بروز آن در افرادی که در معرض خطر هستند، پیشگیری کرد؟
درمان اولیه شامل استفاده از داروهایی مانند آنتی‌کوآگولانت‌ها برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی جدید است. بیماران هم‌چنین ممکن است جوراب‌های فشاری و مراقبت‌های بالینی (مانند ورزش فیزیکی، هیدراتاسیون پوست، و فیزیوتراپی) دریافت کنند. آنتی‌کوآگولانت‌ها مانند ریواروکسابان (rivaroxaban) و آپیکسابان (apixaban) با مهار عناصر خونی که در تشکیل لخته خون نقش دارند، عمل می‌کنند. به همین دلیل، آنها برای پیشگیری از تشکیل لخته خون در افرادی که در معرض خطر هستند، مانند افراد مبتلا به کووید-19، نیز استفاده می‌شوند. این روش به عنوان درمان پروفیلاکتیک یا پیشگیرانه شناخته می‌شود. با این حال، استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها می‌تواند عوارض جانبی مانند خونریزی ایجاد کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز آنتی‌کوآگولانت‌ها برای افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19 در مقایسه با دارونما (placebo) (دارویی شبیه به داروی اصلی اما بدون خاصیت فعال) یا عدم مداخله؛ دوز یا فرمول متفاوتی از همان آنتی‌کوآگولانت؛ عوامل ضد پلاکت (داروهایی که از تشکیل لخته خون پیشگیری می‌کنند)؛ یا درمان‌های غیر دارویی؛ باعث کاهش تعداد موارد مرگ‌ومیر یا لخته‌های خونی جدید می‌شوند. ما هم‌چنین می‌خواستیم تاثیرات مصرف آنتی‌کوآگولانت‌ها را بر نیاز به بستری شدن در بیمارستان؛ خونریزی شدید یا عوارض جانبی؛ و کیفیت زندگی؛ بدانیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعات، ترجیحا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (مطالعاتی که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند)، جست‌وجو کردیم که تجویز آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک را در افراد مبتلا به کووید-19 در شرایط سرپایی، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، دوز متفاوت از همان آنتی‌کوآگولانت یا عوامل ضد پلاکت، ارزیابی کردند. در صورت لزوم نتایج را تجمیع کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نتایج بر اساس پنج مطالعه با مجموع 1777 شرکت‌کننده از ایالات متحده آمریکا، سوئیس، آلمان، بلژیک، برزیل، هند، آفریقای جنوبی، اسپانیا، و بریتانیا بودند. دو گروه بزرگ از شرکت کنندگان مورد مطالعه قرار گرفتند: افراد مبتلا به کووید-19 که نیازی به بستری شدن در بیمارستان نداشتند، و افراد مبتلا به کووید-19 که از بیمارستان مرخص شده بودند. پنج مطالعه آنتی‌کوآگولانت‌ها را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کرده، و یک مطالعه نیز یک آنتی‌کوآگولانت پروفیلاکتیک را با دوز متفاوتی از همان آنتی‌کوآگولانت، هم‌چنین در مقابل عوامل ضد پلاکت مقایسه کرد. هر مقایسه، تاثیرات آنتی‌کوآگولانت‌ها را بر مرگ‌ومیر، VTE، خونریزی شدید، نیاز به بستری شدن در بیمارستان و عوارض جانبی، بررسی کرد.
ما اطمینان کمی داریم که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان برای افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19 در بیمارستان، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کاهش خطر مرگ یا عوارض جانبی بر جای بگذارند. آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک احتمالا خطر بروز VTE را کاهش می‌دهند؛ 50 بیمار برای پیشگیری از یک رویداد VTE باید تحت درمان قرار گیرند.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بستری شدن در بیمارستان میان افرادی وجود داشته باشد که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک دریافت کرده و افرادی که دوزهای متفاوتی را از یک آنتی‌کوآگولانت دریافت می‌کنند. علاوه بر این، آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با عوامل ضد پلاکت ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش VTE شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل مشکلات موجود در روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، اعتماد کمی به شواهد داریم. در آینده، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا ممکن است داده‌های مهمی را به خصوص در مورد پیامدهایی مانند مرگ‌ومیر، DVT و PE ایجاد کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 18 اپریل 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت پائین تا متوسط از پنج RCT به دست آوردیم که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19، باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز خونریزی شدید، DVT، نیاز به بستری در بیمارستان، یا عوارض جانبی می‌شوند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شوند، اما شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک احتمالا بروز VTE و PE را کاهش می‌دهند.
شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که مقایسه دوزهای مختلف از یک آنتی‌کوآگولانت پروفیلاکتیک ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به بستری شدن در بیمارستان یا بروز عوارض جانبی شود. آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با عوامل ضد پلاکت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به VTE، بستری شدن در بیمارستان، یا ابتلا به عوارض جانبی ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین). با توجه به اینکه داده‌های کوتاه‌مدت فقط از یک مطالعه به دست آمدند، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طول دوره کافی برای تعیین هر تاثیری از مداخله بر پیامدهای بالینی مورد نیاز است.
پاندمی یا همه‌گیری بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) سیستم‌های مراقبت‌های سلامت را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار داده است. گزارش‌های متعددی در مورد عوارض ترومبوآمبولی مرتبط با کووید-19 منتشر شده، و محققان توضیح داده‌اند که افراد مبتلا به کووید-19 در معرض خطر بالای ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) قرار دارند. آنتی‌کوآگولانت‌ها (anticoagulant) به عنوان مداخلات دارویی برای پیشگیری از وقوع ترومبوز شریانی و وریدی مورد استفاده قرار گرفته‌اند، و استفاده از آنها در شرایط سرپایی می‌تواند به‌طور بالقوه شیوع ترومبوز عروقی و مورتالیتی مرتبط با آن را در افراد مبتلا به کووید-19 کاهش دهد. با این حال، حتی دوزهای پائین‌تر که برای اهداف پروفیلاکتیک استفاده می‌شوند ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی مانند خونریزی شوند. در نظر گرفتن شواهدی مبنی بر استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌ها در افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19 اهمیت زیادی دارد.
ارزیابی فواید و مضرات آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک در مقابل گروههای مقایسه فعال، دارونما (placebo) یا عدم مداخله، یا مداخلات غیر دارویی در افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 18 اپریل 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک را با دارونما یا عدم درمان، مقایسه‌کننده فعال دیگر، یا مداخلات غیر دارویی در افراد غیر بستری مبتلا به کووید-19 مقایسه کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که آنتی‌کوآگولانت‌ها را با دوز متفاوتی از همان آنتی‌کوآگولانت مقایسه کردند. مطالعاتی را با طول دوره کمتر از دو هفته حذف کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، VTE (ترومبوز ورید عمقی ((deep vein thrombosis; DVT) یا آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE))، و خونریزی شدید. پیامدهای ثانویه، شامل DVT؛ PE، نیاز به بستری در بیمارستان، خونریزی خفیف، عوارض جانبی، و کیفیت زندگی بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج RCT را با حداکثر 90 روز دوره پیگیری (کوتاه‌مدت) وارد کردیم. داده‌های 1777 شرکت‌کننده برای متاآنالیز موجود بودند.
مصرف آنتی‌کوآگولانت در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
پنج مطالعه آنتی‌کوآگولانت‌ها را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کرده و داده‌هایی را برای سه مورد از پیامدهای مورد نظر (مورتالیتی به هر علتی، خونریزی شدید، و عوارض جانبی) ارائه دادند. شواهد نشان می‌دهد که آنتی‌کوآگولانت‌های پروفیلاکتیک ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شده (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 3.61؛ 5 مطالعه؛ 1777 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا VTE از 3% در گروه دارونما به 1% در گروه آنتی‌کوآگولانت‌ها برسانند (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.85؛ 4 مطالعه؛ 1259 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 50؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خونریزی شدید وجود داشته باشد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.78؛ 5 مطالعه؛ 1777 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). آنتی‌کوآگولانت‌ها احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در DVT می‌شوند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.30 تا 3.46؛ 3 مطالعه؛ 1009 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما احتمالا خطر PE را از 2.7% در گروه دارونما به 0.7% در گروه آنتی‌کوآگولانت‌ها کاهش می‌دهند (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.79؛ 3 مطالعه؛ 1009 شرکت‌کننده؛ NNTB: 50؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتی‌کوآگولانت‌ها احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش بستری شدن در بیمارستان شده (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.75؛ 4 مطالعه؛ 1459 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی شوند (خونریزی خفیف، RR: 2.46؛ 95% CI؛ 0.90 تا 6.72؛ 5 مطالعه، 1777 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مصرف آنتی‌کوآگولانت در مقایسه با دوز متفاوتی از همان آنتی‌کوآگولانت
یک مطالعه آنتی‌کوآگولانت (آپیکسابان (apixaban) با دوز بالاتر) را با دوز متفاوتی (استاندارد) از همان آنتی‌کوآگولانت مقایسه کرده و پنج پیامد مرتبط را گزارش کرد. هیچ موردی از مورتالیتی به هر علتی، VTE، یا خونریزی شدید در هر دو گروه در طول دوره پیگیری 45 روز رخ نداد (شواهد با قطعیت متوسط). آپیکسابان با دوز بالاتر در مقایسه با آپیکسابان با دوز استاندارد ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش نیاز به بستری شدن در بیمارستان (RR: 1.89؛ 95% CI؛ 0.17 تا 20.58؛ 1 مطالعه؛ 278 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در تعداد عوارض جانبی (خونریزی خفیف، RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.54؛ 1 مطالعه؛ 278 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
مصرف آنتی‌کوآگولانت در مقایسه با عامل ضد پلاکت
یک مطالعه آنتی‌کوآگولانت (آپیکسابان) را با عامل ضد پلاکت (آسپرین) مقایسه کرده و پنج پیامد مرتبط را گزارش کرد. هیچ موردی از مورتالیتی به هر علتی یا خونریزی شدید در طول دوره پیگیری 45 روز رخ نداد (شواهد با قطعیت متوسط). آپیکسابان ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در VTE (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.65؛ 1 مطالعه؛ 279 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، نیاز به بستری شدن (RR: 3.20؛ 95% CI؛ 0.13 تا 77.85؛ 1 مطالعه؛ 279 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا عوارض جانبی (خونریزی خفیف، RR: 2.13؛ 95% CI؛ 0.40 تا 11.46؛ 1 مطالعه؛ 279 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را گزارش نکرده یا آنتی‌کوآگولانت را در مقایسه با یک آنتی‌کوآگولانت متفاوت، یا آنتی‌کوآگولانت را در مقایسه با مداخلات غیر دارویی بررسی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.