در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
به منظور کاهش شیوع ویروسی که باعث ابتلا به COVID-19 می‌شود، بسیاری از دولت‌ها و جوامع اقدامات تعدیلی را در مدارس اعمال می‌کنند. با این حال، نمی‌دانیم که این اقدامات در کاهش شیوع ویروس موثر است یا خیر، یا اینکه این اقدامات چگونه بر دیگر جنبه‌های زندگی مانند آموزش، اقتصاد یا جامعه در قالب کلی، تاثیر می‌گذارند.
چه اقداماتی در محیط مدرسه اجرا می‌شوند؟
اقدامات انجام گرفته را در محیط مدرسه می‌توان به چهار دسته کلی زیر دسته‌بندی کرد.
1. اعمال اقداماتی در جهت کاهش شانس تماس بین افراد : با کاهش تعداد دانش‌آموزان در یک کلاس یا مدرسه، فقط باز کردن انواع خاص مدارس (مثلا مدارس ابتدایی) یا با ایجاد برنامه‌ای که بر اساس آن دانش‌آموزان در روزهای مختلف یا در هفته‌های مختلف به مدرسه بروند، می‌توان تماس رو-در-رو را بین دانش‌آموزان کاهش داد.
2. اعمال اقداماتی در جهت ایمن‌تر کردن مخاطبین : با اقداماتی مانند ماسک صورت، بهبود تهویه با باز کردن پنجره‌ها یا استفاده از دستگاه‌های تصفیه هوا، تمیز کردن، شستن دست‌ها، یا اصلاح فعالیت‌هایی مانند ورزش یا موسیقی، می‌توان تماس‌ها را بی‌خطرتر کرد.
3. اقدامات نظارتی و پاسخ : غربالگری نشانه‌ها یا انجام آزمایش در دانش‌آموزان بیمار یا بالقوه بیمار، یا معلمان، یا هر دو، و ایزوله کردن آنها (برای افراد بیمار) یا اعمال قرنطینه (برای افراد بالقوه بیمار).
4. اقدامات چند-جزئی : معیارهایی از دسته‌های 1، 2 و 3 ترکیب شده‌اند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف ما این بود که بدانیم کدام یک از اقدامات اجرا شده در محیط مدرسه امکان بازگشایی بی‌خطر، باز ماندن، یا هر دو، مدارس را در طول پاندمی COVID-19 فراهم می‌سازد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به تاثیر اعمال این نوع اقدامات در محیط مدرسه بر گسترش ویروسی که باعث COVID-19 می‌شود، تاثیر بر سیستم مراقبت سلامت (یعنی تعداد تخت‌های بیمارستانی مورد نیاز)، همچنین جنبه‌های مهم اجتماعی (یعنی تعداد دفعات حضور دانش‌آموزان در مدرسه)، پرداختند. این مطالعات می‌توانستند بر دانش‌آموزان، معلمان و دیگر کارکنان مدرسه، همچنین خانواده‌ها و کل جامعه متمرکز باشند. آنها می‌توانستند از داده‌های «زندگی واقعی (real-life)» (مطالعات مشاهده‌ای) یا داده‌های فرضی حاصل از شبیه‌سازی‌های ایجاد شده توسط کامپیوتر (مطالعات مدل‌سازی) استفاده کرده باشند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 38 مطالعه مرتبط را یافتیم. اکثر این مطالعات از نوع مدل‌سازی بودند (33 مطالعه). پنج مطالعه از داده‌های دنیای واقعی استفاده کردند. بیست مطالعه در آمریکای شمالی یا جنوبی، 16 مورد در اروپا و دو مطالعه در چین انجام شدند.
در زیر یافته‌های اصلی را بر اساس دسته‌بندی خلاصه می‌کنیم.
1. اقداماتی در جهت کاهش شانس برقراری تماس بین افراد
تعداد 23 مطالعه مدل‌سازی را پیدا کردیم که اقداماتی را برای کاهش شانس برقراری تماس‌ها ارزیابی کردند. همه مطالعات کاهش صورت گرفته را در گسترش ویروس عامل بروز COVID-19 و استفاده از سیستم مراقبت سلامت نشان دادند. برخی از مطالعات همچنین کاهش را در تعداد روزهای سپری شده در مدرسه به دلیل اعمال مداخله نشان دادند.
2. اقداماتی در جهت ایمن‌تر کردن تماس‌ها
تعداد 11 مطالعه مدل‌سازی و دو مطالعه انجام شده را در دنیای واقعی یافتیم که به بررسی اقداماتی مانند استفاده از ماسک در مدارس، تمیز کردن، شستن دست‌ها و تهویه پرداختند. پنج مورد از این مطالعات اقدامات متعددی را با هم ترکیب کردند، به این معنی که نمی‌توانیم ببینیم کدام یک از اقدامات خاص موثر بوده و کدام یک خیر. اکثر مطالعات کاهش را در گسترش ویروسی که باعث بروز COVID-19 می‌شود، نشان دادند؛ با این حال، برخی دیگر، حاکی از تاثیرات مختلط یا عدم تاثیر بودند.
3. اقدامات نظارتی و پاسخ
تعداد 13 مطالعه مدل‌سازی و یک مطالعه را در دنیای واقعی یافتیم که اقدامات نظارتی و پاسخ را ارزیابی کردند. دوازده مطالعه بر انجام آزمایش انبوه و اقدامات جداسازی متمرکز شدند، در حالی که دو مطالعه به‌طور خاص به غربالگری و جداسازی مبتنی بر نشانه‌های بیماری پرداختند. اکثر مطالعات نتایجی را به نفع انجام مداخله نشان دادند، با این حال برخی به تاثیرات مختلط یا بدون تاثیر رسیدند.
4. اقدامات چند-جزئی
سه مطالعه را پیدا کردیم که مداخلات چند-جزئی را مورد بررسی قرار دادند، جایی که تعیین تاثیر هر مداخله به صورت مجزا ممکن نبود. آنها شامل یک مطالعه مدل‌سازی و دو مطالعه در دنیای واقعی بودند. این مطالعات فاصله‌گذاری فیزیکی، اصلاح فعالیت‌ها، لغو کلاس‌های ورزشی یا موسیقی، انجام آزمایش، معاف کردن دانش‌آموزان پُر-خطر از شرکت در کلاس درس، شستن دست‌ها و پوشیدن ماسک‌های صورت را ارزیابی کردند. اکثر مطالعات نشان دادند انتقال ویروسی که باعث ابتلا به COVID-19 می‌شود، کاهش یافت، اما برخی از آنها تاثیرات مختلط یا عدم تاثیر مداخله را نشان دادند.
ما به نتایج این مرور تا چه اندازه اطمینان داریم؟
اعتماد ما به این نتایج محدود است. بیشتر مطالعات از مدل‌ها استفاده می‌کردند، یعنی تاثیرات مداخلات را به جای مشاهده پیامدها تخمین زدند. از آنجایی که مدل‌ها بر اساس فرضیاتی درباره نحوه انتشار ویروس و چگونگی رفتار افراد ساخته شده‌اند، فاقد شواهد حاصل از دنیای واقعی هستیم. بسیاری از مطالعات به صورت «preprint» و بدون انجام بررسی‌های دقیق معمول منتشر شدند، که اعتماد ما را بیشتر محدود می‌کند. همچنین، مطالعات با یکدیگر بسیار متفاوت بودند (مثلا در مورد سطوح سرایت ویروس در سطح جامعه).
پیام‌های کلیدی چه هستند؟
بازگشایی مدارس یا باز نگه داشتن آنها، در حالی که طیف وسیعی از اقدامات انجام شده باشند، می‌توانند انتقال ویروسی را که باعث ابتلا به COVID-19 می‌شود، کاهش دهند. چنین اقداماتی همچنین ممکن است تعداد افرادی را که به دلیل ابتلا به COVID-19 نیاز به مراجعه به بیمارستان دارند، کم کنند. ما هنوز در مورد دیگر عواقب این اقدامات، مانند پیامدهای مرتبط با آموزش، منابع، و سلامت جسمانی یا روانی، اطلاعات بسیار اندکی داریم، زیرا این دانش بیشتر بر اساس مطالعات مدل‌سازی از دنیای واقعی بنا شده است. انجام مطالعات بیشتری در دنیای واقعی با استفاده از داده‌های دنیای واقعی مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2020 به‌روز است.
مرور ما نشان می‌دهد که طیف وسیعی از اقدامات اجرا شده در محیط مدارس می‌تواند تاثیرات مثبتی بر انتقال SARS-CoV-2، و بر نتایج استفاده از خدمات مراقبت سلامت مرتبط با COVID-19 داشته باشد. سطح قطعیت شواهد برای اغلب ترکیب‌های مداخله-پیامد بسیار پائین بوده، و ممکن است تاثیرات واقعی آنها با آنچه در اینجا گزارش شده، تفاوت قابل توجهی داشته باشند. اقدامات اجرا شده در محیط مدارس می‌توانند تعداد یا نسبتی را از موارد بیماری و مرگ‌ومیرها محدود کرده، و شاید پیشرفت پاندمی را به تاخیر بی‌اندازند. با این حال، ممکن است منجر به بروز پیامدهای ناخواسته منفی، مانند کمتر شدن تعداد روزهای حضور در مدرسه (فراتر از آنچه توسط مداخله در نظر گرفته شده) شوند. علاوه بر این، اکثر مطالعات تاثیرات ترکیبی را از مداخلات ارزیابی کردند، که قادر به ارزیابی تاثیرات خاص و مجزای آنها نیستیم. مطالعاتی که اقدامات انجام شده را برای کاهش تماس‌ها و بی‌خطرتر کردن آنها ارزیابی می‌کنند، به‌طور هم‌سو و سازگاری تاثیرات مثبتی را از آنها بر انتقال بیماری و استفاده از خدمات مراقبت سلامت پیش‌بینی می‌کنند، اما ممکن است تعداد روزهایی را که دانش‌آموزان در مدرسه می‌گذرانند، کاهش دهند. مطالعات ارزیابی کننده اقدامات نظارتی و پاسخ به درمان، کاهش موارد بستری در بیمارستان و از دست دادن روزهای مدرسه را ناشی از عفونت یا قرنطینه پیش‌بینی کردند، با این حال، شواهد متفاوتی در مورد منابع مورد نیاز برای اعمال نظارت وجود داشت. شواهد مربوط به اقدامات چند-جزئی، عمدتا به دلیل مقایسه کننده‌ها، مختلط بود. بزرگی تاثیرات به عوامل متعددی بستگی دارد. مطالعات جدید منتشر شده از زمان انجام جست‌وجوی اصلی ممکن است تاثیر عمده‌ای بر نتایج کلی و تفسیر یافته‌های این مرور بگذارند.
در پاسخ به گسترش سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس-2 (SARS-CoV-2) و تاثیر بیماری کروناویروس 2019 (COVID‐19)، دولت‌ها اقدامات مختلفی را به منظور کنترل گسترش ویروس و بیماری مرتبط با آن اعمال کرده‌اند. از جمله این اقدامات، اجرای مقرراتی در مدارس ابتدایی و متوسطه در جهت کنترل پاندمی بوده است.
ارزیابی اثربخشی اقدامات اجرا شده در محیط مدارس به منظور بازگشایی ایمن مدارس، یا باز نگه داشتن مدارس، یا هر دو، در طول پاندمی COVID-19، با تمرکز ویژه بر انواع مختلف اقدامات اجرا شده در محیط مدارس و پیامدهای مورد استفاده برای اندازه‌گیری تاثیرات آنها بر پیامدهای مربوط به انتقال، پیامدهای استفاده از خدمات مراقبت سلامت، دیگر پیامدهای سلامت، همچنین پیامدهای اجتماعی، اقتصادی، و زیست-محیطی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و مرکز اطلاعات منابع آموزشی (Educational Resources Information Center)، همچنین بانک‌های اطلاعاتی ویژه COVID-19 را، از جمله پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین و منابع علمی جهانی COVID-19 در WHO را در زمینه بیماری کروناویروس (نمایه‌سازی پیش از چاپ ((indexing preprints)) در 9 دسامبر 2020 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای استنادی پس-رو (backward citation) را با مرورهای در دسترس انجام دادیم.
مطالعات تجربی (یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs))، شبه-تجربی، مشاهده‌ای و مدل‌سازی را در نظر گرفتیم که تاثیرات اقدامات انجام شده را در محیط مدارس به منظور بازگشایی ایمن مدارس، یا باز نگه‌داشتن آنها، یا هر دو، در طول پاندمی COVID-19 ارزیابی کردند. طبقه‌بندی‌های پیامدها عبارت بودند از (i) پیامدهای مرتبط با انتقال بیماری (مثلا تعداد یا نسبتی از موارد ابتلا به بیماری)؛ (ii) پیامدهای استفاده از خدمات مراقبت سلامت (به عنوان مثال تعداد یا نسبتی از موارد بستری در بیمارستان)؛ (iii) دیگر پیامدهای سلامت (مانند سلامت جسمانی، اجتماعی و روانی)؛ و (iv) پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی (مانند هزینه‌ها، منابع انسانی و آموزش). مطالعاتی را در نظر گرفتیم که شامل جمعیت در معرض خطر ابتلا به SARS-CoV-2 و/یا مبتلا به بیماری COVID-19 از جمله دانش‌آموزان، معلمان، دیگر کارکنان مدرسه، یا اعضای جامعه وسیع‌تر بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، خلاصه-مقالات و متون کامل آنها را غربالگری کردند. یک نویسنده داده‌ها را استخراج کرده و هر مطالعه را نقادانه ارزیابی کرد. یک نویسنده دیگر، اعتبار داده‌های استخراج شده را سنجید. برای ارزیابی نقادانه مطالعات وارد شده، از ابزار ROBINS-I برای مطالعات شبه-تجربی و مشاهده‌ای، از ابزار QUADAS-2 برای مطالعات غربالگری مشاهده‌ای، و از یک ابزار قراردادی برای مطالعات مدل‌سازی استفاده کردیم. یافته‌ها را به صورت نقل قول (narrative) سنتز کردیم. سه نویسنده مرور ارزیابی اولیه‌ای را از قطعیت شواهد با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام داده، و چندین نویسنده مرور درباره رتبه‌بندی‌ها به بحث نشستند و توافق کردند.
تعداد 38 مطالعه تکی را در آنالیز قرار دادیم، که شامل 33 مطالعه مدل‌سازی، سه مطالعه مشاهده‌ای، یک مطالعه شبه-تجربی و یک مطالعه تجربی با مؤلفه‌های مدل‌سازی بودند.
اقدامات انجام شده به چهار دسته کلی تقسیم شدند: (i) اقداماتی در جهت کاهش شانس تماس با دیگران؛ (ii) اقداماتی برای ایمن‌تر و بی‌خطرتر کردن تماس بین افراد؛ (iii) اقدامات نظارتی و پاسخ؛ و (iv) اقدامات چند-جزئی. عملکرد مدارسی را به عنوان مقایسه کننده در نظر گرفتیم که در آنها هیچ تدابیری اعمال نشدند، اقدامات را با شدت کمتر اجرا کردند، اقدامات تک-جزئی را در مقابل اقدامات چند-جزئی قرار دادند، یا مدارس تعطیل را مد نظر گرفتند.
در تمام دسته‌های مداخله و همه طراحی‌های مطالعه، رتبه‌بندی شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین، اعتماد ما را به یافته‌ها محدود می‌کند. نگرانی‌های مربوط به کیفیت مطالعات مدل‌سازی مربوط می‌شدند به فرضیات بالقوه نامناسب در مورد ساختار و پارامترهای ورودی به مدل، و ارزیابی ناکافی از عدم-قطعیت مدل. نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری (bias) در مطالعات مشاهده‌ای مرتبط بودند با انحراف از مداخلات مورد نظر یا داده‌های ازدست‌رفته. در تمامی گروه‌ها، مطالعات کمی به ارائه گزارش در مورد نحوه انجام خود پرداخته یا نحوه اجرای اقدامات خود را شرح دادند. در جایی که تاثیرات را به عنوان «مثبت» توصیف می‌کنیم، جهت تخمین نقطه‌ای تاثیر مداخله به نفع مداخله(ها) است؛ تاثیرات «منفی» به نفع مداخله نیستند.
تعداد 23 مطالعه مدل‌سازی را پیدا کردیم که اقداماتی را در جهت کاهش شانس تماس با دیگران (یعنی حضور متناوب، کاهش تعداد افراد حاضر در کلاس) ارزیابی کردند. اکثر این مطالعات پیامدهای انتقال بیماری و استفاده از خدمات مراقبت سلامت را ارزیابی کرده، و همه آنها کاهش انتقال (مثلا کاهش در تعداد یا نسبتی از موارد بیماری، تعداد تکثیر) و کاهش میزان استفاده از خدمات مراقبت سلامت (یعنی تعداد کمتر موارد بستری) و تاثیرات مختلط یا منفی را بر پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی (یعنی تعداد روزهای کمتر سپری شده در مدرسه) نشان دادند.
تعداد 11 مطالعه مدل‌سازی و دو مطالعه مشاهده‌ای را یافتیم که اجرای اقداماتی را در جهت ایمن‌تر و بی‌خطرتر کردن تماس بین افراد (یعنی پوشیدن ماسک، تمیز کردن، شست‌وشوی دست‌ها، تهویه) ارزیابی کردند. پنج مطالعه به بررسی تاثیر اقدامات ترکیبی برای ایمن‌تر کردن تماس‌ها پرداختند. آنها پیامدهای مرتبط را با انتقال بیماری، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، دیگر پیامدهای سلامت، و پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی، ارزیابی کردند. اکثر این مطالعات کاهش انتقال بیماری، و کاهش موارد بستری را در بیمارستان نشان دادند؛ با این حال، نتایج به دست آمده حاکی از تاثیرات مختلط یا منفی مداخله بر پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی (یعنی تعداد کمتر روزهای سپری شده در مدرسه) نیز بود.
تعداد 13 مطالعه مدل‌سازی و یک مطالعه مشاهده‌ای را شناسایی کردیم که اقدامات نظارتی و پاسخ را ارزیابی کردند، از جمله انجام آزمایش و اعمال قرنطینه، و غربالگری و جداسازی در موارد علامت‌دار. دوازده مطالعه بر انجام آزمایش انبوه و اقدامات جداسازی متمرکز شدند، در حالی که دو مطالعه به‌طور خاص به غربالگری و جداسازی مبتنی بر نشانه‌های بیماری پرداختند. پیامدها شامل انتقال بیماری، استفاده از خدمات مراقبت سلامت، دیگر پیامدهای سلامت، و پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی بودند. اکثر این مطالعات تاثیراتی را به نفع مداخله از نظر کاهش در انتقال بیماری و بستری شدن در بیمارستان نشان دادند، با این حال برخی نیز تاثیرات مختلط یا منفی مداخله را بر پیامدهای اجتماعی، اقتصادی و زیست-محیطی (مثلا تعداد روزهای کمتری که در مدرسه سپری می‌شود) گزارش کردند.
سه مطالعه را پیدا کردیم که در مورد پیامدهای مربوط به اقدامات چند-جزئی گزارشی را ارائه دادند، که در آنها امکان تفکیک تاثیرات هر مداخله مجزا، از جمله یک مدل‌سازی، یک مطالعه مشاهده‌ای و یک مطالعه نیمه-تجربی، وجود نداشت. این مطالعات از مداخلاتی، هم‌چون فاصله‌گذاری فیزیکی، اصلاح فعالیت‌های انجام گرفته در مدرسه، انجام آزمایش، و معافیت دانش‌آموزان پُر-خطر از حضور در مدرسه، با استفاده از اقداماتی مانند رعایت بهداشت دست و استفاده از ماسک، استفاده کردند. اکثر این مطالعات کاهش انتقال بیماری را نشان دادند، با این حال یافته‌های برخی حاکی از تاثیرات مختلط یا عدم-تاثیر بودند.
از آنجایی که اکثر مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند، مطالعات مدل‌سازی بودند، نبود داده‌های تجربی، و داده‌های دنیای واقعی نمایان بود، به این معنی که داده‌های بسیار کمی در مورد اعمال واقعی مداخلات وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.