آیا تجویز کورتیکواستروئیدهای (داروهای ضد-التهابی) خوراکی یا تزریقی درمان موثری برای افراد مبتلا به COVID-19 است؟

پیام‌های کلیدی

• کورتیکواستروئیدها (داروهای ضد-التهابی) که به صورت خوراکی یا تزریقی (سیستمیک) تجویز می‌شوند، احتمالا درمان‌های موثری برای افرادی هستند که به دلیل ابتلا به COVID-19 بستری شده‌اند. ما نمی‌دانیم که آنها عوارض ناخواسته‌ای بر جای می‌گذارند یا خیر.

• ما نمی‌دانیم کدام نوع از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بیشترین اثربخشی را دارند. هیچ شواهدی را در مورد افراد بدون علامت یا مبتلا به COVID-19 خفیف که در بیمارستان بستری نیستند، پیدا نکردیم.

• ما 42 مطالعه در حال انجام و 16 مطالعه کامل شده را یافتیم که نتایج آنها منتشر نشده‌اند. به محض پیدا کردن شواهد جدید، این مرور را به‌روز می‌کنیم.

کورتیکواستروئیدها چه هستند؟

کورتیکواستروئیدها داروهای ضد-التهابی هستند که قرمزی و تورم را کاهش می‌دهند. آنها همچنین فعالیت سیستم ایمنی بدن را که از بدن در برابر بیماری‌ها و عفونت‌ها دفاع می‌کند، کاهش می‌دهند. کورتیکواستروئیدها برای درمان انواع بیماری‌ها، مانند آسم، اگزما، درد مفاصل و آرتریت روماتوئید تجویز می‌شوند.

برای درمان کل بدن می‌توان کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را به صورت خوراکی یا تزریقی تجویز کرد. دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها که به مدت طولانی مصرف می‌شوند ممکن است عوارض ناخواسته‌ای را، مانند افزایش اشتها، مشکل در خواب و تغییرات خلق‌وخو، ایجاد کنند.

چرا کورتیکواستروئیدها درمان‌های احتمالی برای COVID-19 هستند؟

COVID-19 ریه‌ها و مجاری تنفسی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. به موازات مبارزه سیستم ایمنی با ویروس، ریه‌ها و مجاری تنفسی ملتهب شده و تنفس مشکل می‌شود. کورتیکواستروئیدها التهاب را کاهش می‌دهند، بنابراین ممکن است نیاز بیمار را به دریافت حمایت تنفسی با کمک ونتیلاتور (دستگاهی که برای بیمار تنفس می‌کند) کاهش دهند. سیستم‌های ایمنی برخی از بیماران نسبت به ویروس بیش از حد واکنش نشان داده و باعث بروز التهاب بیشتر و آسیب بافتی می‌شوند؛ کورتیکواستروئیدها ممکن است به کنترل این پاسخ کمک کنند.

ما به دنبال چه موضوعی بودیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یک درمان موثر برای افراد مبتلا به COVID-19 هستند یا خیر و اینکه عوارض ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.

ما علاقه‌مند بودیم به اینکه بدانیم:

• مرگ‌ومیر به هر علتی تا 14 روز پس از درمان، یا طولانی‌تر اگر گزارش شده باشد.
• اینکه افراد پس از درمان، بر اساس نیاز به حمایت تنفسی، بهتر شده‌اند یا بدتر.
• کیفیت زندگی؛
• عوارض ناخواسته و عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را برای افراد مبتلا به COVID-19 خفیف، متوسط یا شدید بررسی کردند. افراد می‌توانستند از هر سن، جنس یا قومیتی باشند.

مطالعات می‌توانستند به مقایسه موارد زیر پرداخته باشند:

• تجویز کورتیکواستروئیدها به علاوه مراقبت‌های معمول در مقابل دریافت مراقبت‌های معمول با یا بدون دارونما (placebo) (داروی ساختگی)؛
• یک کورتیکواستروئید در مقابل دیگری؛
• کورتیکواستروئیدها در مقابل داروهای مختلف؛
- دوزهای مختلف از یک کورتیکواستروئید؛ یا
• آغاز زود هنگام در مقابل دیرهنگام درمان.

نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.

ما چه‌ چیزی را یافتیم؟

ما 11 مطالعه را با 8075 بیمار پیدا کردیم. حدود 3000 نفر کورتیکواستروئیدها را، عمدتا دگزامتازون (2322 نفر)، دریافت کردند. مطالعات در پنج کشور با درآمد بالا انجام شدند.

ما همچنین 42 مطالعه در حال انجام، و 16 مطالعه کامل شده را که هنوز نتایج خود را منتشر نکرده‌اند، پیدا کردیم.

نتایج اصلی

ده مطالعه تجویز کورتیکواستروئیدها را همزمان با ارائه مراقبت‌های معمول با دریافت مراقبت‌های معمول با یا بدون تجویز دارونما مقایسه کردند. فقط یک مطالعه دو کورتیکواستروئید را مقایسه کرد. مطالعات فقط شامل افراد مبتلا به COVID-19 تائید شده یا مشکوک و بستری در بیمارستان بودند. در هیچ مطالعه‌ای افراد غیر-بستری، دوزها یا زمان‌بندی‌های متفاوت بررسی نشده، یا اطلاعاتی در مورد کیفیت زندگی ارائه نشد.

کورتیکواستروئیدها به همراه مراقبت‌های معمول در مقایسه با مراقبت‌های معمول با یا بدون دارونما (10 مطالعه)

• کورتیکواستروئیدها احتمالا تعداد مرگ‌ومیرهای ناشی از هر علتی را، تا 60 روز پس از درمان اندکی کاهش می‌دهند (9 مطالعه، 7930 نفر).
• یک مطالعه (299 نفر) گزارش داد تجویز کورتیکواستروئیدها در مقایسه با مراقبت معمول در افرادی که در ابتدای مطالعه از ونتیلاتور استفاده می‌کردند، منجر به آن شد که آنها تعداد روزهای بیشتری را بدون نیاز به ونتیلاسیون سپری کنند، بنابراین کورتیکواستروئیدها ممکن است نشانه‌های افراد را بهبود بخشند.
• چهار مطالعه (427 نفر) گزارش دادند که مشخص نیست افرادی که در ابتدای درمان از ونتیلاتور استفاده نمی‌کردند، بعدا نیاز به استفاده از آن پیدا کردند یا خیر، اما نتوانستیم نتایج مطالعات را تجمیع کنیم، بنابراین مطمئن نیستیم که نشانه‌های بیماران با کورتیکواستروئیدها بدتر شود یا با مراقبت معمول.
• ما نمی‌دانیم که کورتیکواستروئیدها عوارض ناخواسته جدی (2 مطالعه، 678 نفر)، هرگونه اثرات ناخواسته (5 مطالعه، 660 نفر)، یا عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان (5 مطالعه، 660 نفر) را افزایش می‌دهند یا کاهش.

متیل‌پردنیزولون در مقابل دگزامتازون (1 مطالعه، 86 نفر)

• ما نمی‌دانیم که تجویز کورتیکواستروئید متیل‌پردنیزولون در مقایسه با دگزامتازون تعداد مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی را در 28 روز پس از درمان کاهش می‌دهد یا خیر.
• ما نمی‌دانیم که تجویز متیل‌پردنیزولون در مقایسه با دگزامتازون نشانه‌های بیماران را، بر این اساس که 28 روز پس از درمان نیاز به دریافت ونتیلاسیون داشتند یا خیر، بدتر می‌کند یا نه.
• این مطالعه اطلاعاتی را در مورد هر موضوع دیگری که به آن علاقه‌مند بودیم، ارائه نکرد.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

ما اطمینان متوسطی به شواهد موجود در مورد تاثیر کورتیکواستروئیدها بر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی داریم. با این حال، اعتماد ما به شواهد دیگر در سطح پائین تا بسیار پائین قرار دارد، زیرا در مطالعات از قوی‌ترین روش‌ها استفاده نشده، و نحوه ثبت و گزارش‌دهی نتایج در مطالعات مختلف متفاوت است. ما هیچ شواهدی را در مورد کیفیت زندگی پیدا نکردیم و هیچ شواهدی از کشورهای کم-درآمد یا افراد مبتلا به COVID-19 خفیف یا بدون علامت، که در بیمارستان بستری نبودند، وجود ندارد.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا 16 اپریل 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک احتمالا مورتالیتی به هر علتی را در افرادی که به دلیل ابتلا به COVID-19 علامت‌دار بستری هستند، اندکی کاهش می‌دهد. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که این مداخله ممکن است تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را نیز کاهش دهد. از آنجایی که نمی‌توانیم تاثیر مرگ‌ومیر زودرس را بر نقاط پایانی بعدی تعدیل کنیم، یافته‌ها برای پیامدهای ونتیلاسیون و آسیب‌ها قابلیت کاربرد این مداخله درمانی را برای کمک به تصمیمات درمانی محدود کرده است. در حال حاضر، هیچ شواهدی برای بیماری بدون علامت یا خفیف (شرکت‌کنندگان غیر-بستری در بیمارستان) وجود ندارد.

نیاز فوری به شواهدی با کیفیت خوب برای زیر-گروه های خاصی از شدت بیماری وجود دارد، که بدین منظور در نظر گرفتن سطح حمایت تنفسی دریافتی را در زمان تصادفی‌سازی کردن بیماران پیشنهاد می‌کنیم. این امر برای مقایسه یا زیر-گروه‌هایی از انواع و دوزهای مختلف کورتیکواستروئیدها نیز صدق می‌کند. پیامدها باید جدا از مورتالیتی اندازه‌گیری شوند و در صورت لزوم با در نظر گرفتن اثر مخدوش‌کنندگی مرگ‌ومیر، تجزیه‌و‌تحلیل مناسبی انجام شود.

ما 42 کارآزمایی در حال انجام و 16 مورد تکمیل شده را در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی شناسایی کردیم که نشان از ایجاد تغییرات احتمالی در برآوردهای تاثیر درمان و قطعیت شواهد در آینده ‌دارد. اغلب مطالعات در حال انجام بیمارانی را هدف قرار می‌دهند که در ابتدای مطالعه نیاز به حمایت تنفسی داشتند. با اعمال رویکرد پویا برای این مرور، جست‌وجوی خود را مرتبا به‌روز کرده و کارآزمایی‌ها و داده‌های منتشر شده واجد شرایط را وارد خواهیم کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای درمان افراد مبتلا به COVID-19 تجویز می‌شوند زیرا با التهاب شدید مقابله می‌کنند. ترکیب شواهد موجود نشان می‌دهد که این درمان منفعت اندکی بر مرگ‌ومیر دارد. به این ترتیب، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یکی از معدود گزینه‌های درمانی برای COVID-19 به شمار می‌آیند. با این وجود، عواملی مانند اندازه تاثیر درمان، قطعیت شواهد، رژیم درمانی مطلوب، و انتخاب بیمارانی که احتمالا بیشترین سود را از مصرف آنها می‌برند، مواردی هستند که باید ارزیابی شوند.

اهداف: 

ارزیابی اینکه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در درمان افراد مبتلا به COVID-19 موثر و ایمن هستند یا خیر، و استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا با مجموعه شواهد رو به رشد برای به‌روز ماندن در این زمینه.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین (شامل PubMed؛ Embase؛ CENTRAL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP؛ و medRxiv)، Web of Science (Science Citation Index و Emerging Citation Index)، و منابع علمی WHO COVID-19 Global را با محوریت بیماری کروناویروس برای شناسایی مطالعات کامل شده و در حال انجام تا 16 اپریل 2021 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای مبتلایان به COVID-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن شرکت‌کننده، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.

هر نوع یا هر دوزی را از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وارد کردیم. مقایسه‌های زیر را مد نظر قرار دادیم: کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به همراه مراقبت‌های استاندارد در مقابل مراقبت‌های استاندارد (به علاوه/منهای دارونما (placebo))، مقایسه‌های دوز، مقایسه‌های زمان‌بندی درمان (زودهنگام در برابر دیرهنگام)، انواع مختلف کورتیکواستروئیدها و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مقابل سایر مواد فعال.

مطالعاتی را حذف کردیم که شامل جمعیت‌هایی مبتلا به دیگر بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید یا سندرم تنفسی خاورمیانه)، کورتیکواستروئیدها در ترکیب با دیگر مواد فعال در مقابل مراقبت‌های استاندارد، کورتیکواستروئیدهای موضعی یا استنشاقی، و کورتیکواستروئیدها برای درمان طولانی-مدت COVID بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم. به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار «خطر سوگیری» 2 کاکرین برای RCTها استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: مورتالیتی به هر علتی، تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور، نیاز جدید به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی، و عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان.

نتایج اصلی: 

ما 11 RCT را با حضور 8075 شرکت‌کننده وارد کردیم، که 7041 نفر (87%) از کشورهایی با درآمد بالا بودند. در مجموع 3072 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به بازوهای کورتیکواستروئید اختصاص یافته و اکثریت دگزامتازون دریافت کردند (n = 2322). همچنین 42 مطالعه در حال انجام را شناسایی کرده و 16 مطالعه نیز در یک پایگاه ثبت مطالعات، برچسب تکمیل شده یا خاتمه یافته داشتند، اما هنوز نتایجی را منتشر نکرده‌اند.

افراد بستری با تشخیص تائید شده یا مشکوک به COVID-19 علامت‌دار

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک همراه با مراقبت‌های استاندارد در مقابل مراقبت‌های استاندارد به علاوه/منهای دارونما

ما 10 RCT (7989 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، یکی از آنها هیچ یک از پیامدهای از پیش تعیین شده ما را گزارش نکرد و بنابراین تجزیه‌و‌تحلیل ما شامل داده‌های پیامد حاصل از نه مطالعه بود.

مورتالیتی به هر علتی (در طولانی‌ترین دوره پیگیری در دسترس): تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به همراه دریافت مراقبت‌های استاندارد در مقایسه با فقط ارائه مراقبت‌های استاندارد، مورتالیتی به هر علتی را در افراد مبتلا به COVID-19 احتمالا اندکی کاهش می‌دهد (میانه 28 روز: اختلاف خطر 30 مورد در هر 1000 شرکت‌کننده کمتر از نرخ گروه کنترل 275 مورد در هر 1000 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.00؛ 9 RCT؛ 7930 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

تعداد روزهای بدون نیاز به استفاده از ونتیلاتور: کورتیکواستروئیدها ممکن است تعداد روزهای بدون نیاز به استفاده از ونتیلاتور را افزایش دهند (MD؛ 2.6 روز بیشتر از نرخ گروه کنترل 4 روز؛ 95% CI؛ 0.67 تا 4.53؛ 1 RCT؛ 299 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور دارای محدودیت‌های ذاتی به عنوان نقطه پایانی ترکیبی هستند و باید با احتیاط تفسیر شوند.

نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون تهاجمی: شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. به دلیل خطر بالای سوگیری ناشی از مرگ‌ومیرهایی که پیش از دریافت ونتیلاسیون رخ دادند، در مورد اندازه و جهت تاثیرات درمان نامطمئن هستیم. در نتیجه، تجزیه‌و‌تحلیلی را فراتر از ارائه توصیفی آمار انجام ندادیم.

کیفیت زندگی/پیامدهای نورولوژیکی: هیچ داده‌ای در دسترس نبود.

عوارض جانبی جدی: داده‌های مربوط به دو RCT (678 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد (به علاوه/منهای دارونما) ارزیابی کردند؛ برای عوارض جانبی و عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، اطلاعات مربوط به پنج RCT (660 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. به دلیل خطر بالای سوگیری، تعاریف ناهمگون، و ارائه گزارش‌های نادرست و ناکافی، در مورد اندازه و جهت تاثیرات درمان نامطمئن هستیم. در نتیجه، تجزیه‌و‌تحلیلی را بیشتر از ارائه توصیفی آمار (شواهد با قطعیت بسیار پائین) انجام ندادیم.

انواع، دوزها یا زمان‌بندی‌های مختلف در تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک

یک مطالعه را شناسایی کردیم که متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) را با دگزامتازون (dexamethasone) مقایسه ‌کرد. به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، شواهد برای مرگ‌ومیر و نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی قطعیت بسیار پائینی دارد (n = 86). داده‌ها برای پیامدهای دیگر در دسترس قرار نداشتند.

مقایسه‌های دوزها یا زمان‌بندی‌های مختلف تجویز دارو را شناسایی نکردیم.

بیماران سرپایی مبتلا به بیماری بدون علامت یا خفیف

در حال حاضر، هیچ مطالعه‌ای در جمعیت مبتلا به عفونت بدون علامت یا بیماری خفیف منتشر نشده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری