نقش رمدسیویر در درمان افراد مبتلا به COVID-19

⁧⁧⁩⁩آیا رمدسیویر (داروی ضد-ویروسی) یک درمان موثر برای COVID-19 است؟⁧⁧⁩⁩

⁧⁧⁩⁩پیام‌های کلیدی⁩⁩

• برای بزرگسالان مبتلا به COVID-19 بستری در بیمارستان، رمدسیویر (remdesivir) در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا مراقبت استاندارد، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر به هر علتی تا 28 روز پس از درمان دارد.

• بر اساس اینکه این بیماران نیاز به پشتیبانی تنفسی بیشتر داشتند یا کمتر، مطمئن نیستیم که رمدسیویر وضعیت بیماران را بهبود می‌بخشد یا بدتر می‌کند.

• محققان باید در مورد پیامدهای کلیدی مورد استفاده در تحقیقات COVID-19 به توافق برسند، و مطالعات آینده باید این حوزه‌ها را بررسی کنند. این امر امکان نتیجه‌گیری‌های قطعی بیشتری را در مورد استفاده از رمدسیویر در درمان COVID-19 در به‌روزرسانی‌های آینده این مرور فراهم می‌سازد.

⁧⁧⁩⁩رمدسیویر چیست؟⁧⁧⁩⁩

رمدسیویر دارویی است که با ویروس‌ها مبارزه می‌کند. نشان داده شده که داروی مذکور از تولید مثل ویروس عامل COVID-19 یعنی SARS-CoV-2 پیشگیری می‌کند. سازمان‌های نظارتی داروی رمدسیویر را برای استفاده اضطراری در درمان افراد مبتلا به COVID-19 تائید کرده‌اند.

⁧⁧⁩ما ⁩می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟⁧⁧⁩⁩

ما می‌خواستیم بدانیم رمدسیویر یک درمان موثر برای افراد مبتلا به COVID-19 بستری در بیمارستان به حساب می‌آید یا خیر و اینکه در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول عوارض ناخواسته‌ای ایجاد می‌کند یا خیر.

بسته به شدت مشکلات تنفسی در افراد مبتلا به COVID-19، آنها انواع مختلف پشتیبانی تنفسی را دریافت می‌کنند. به عنوان معیار موفقیت درمان با رمدسیویر در مدیریت COVID-19، از انواع پشتیبانی تنفسی استفاده کردیم که بیماران دریافت کردند. انواع پشتیبانی تنفسی شامل موارد زیر بودند:

• برای مشکلات تنفسی شدید: ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، هنگامی که یک لوله تنفسی در ریه بیماران قرار می‌گیرد، و دستگاه (ونتیلاتور) به جای آنها نفس می‌کشد. به بیماران دارو داده می‌شود تا در زمانی که روی ونتیلاتور قرار دارند، آرام باشند.

• برای مشکلات تنفسی متوسط تا شدید: ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی از طریق ماسک روی بینی و/یا دهان، یا کلاه. هوا یا اکسیژن از طریق ماسک به سمت ریه‌ها رانده می‌شوند. در این نوع درمان، بیماران عموما بیدار هستند.

• برای مشکلات تنفسی متوسط: ارائه اکسیژن از طریق ماسک یا پرونگ‌هایی که داخل سوراخ‌های بینی قرار می‌گیرند. بیماران هنوز می‌توانند هوای اتاق را تنفس کنند.

ما به پیامدهای زیر علاقه‌مند بودیم:

• مرگ‌ومیر به هر علتی در 28 روز پس از درمان؛

• بیماران پس از درمان بهتر شدند یا خیر، که معیار آن مدت زمانی بود که آنها روی دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی یا اکسیژن صرف کردند.

• وضعیت بیماران بدتر شد یا خیر، بر این اساس که به اکسیژن یا ونتیلاسیون مکانیکی نیاز داشتند یا خیر.

• کیفیت زندگی؛

• عوارض جانبی؛ و

• عوارض جانبی جدی.

⁧⁧⁩⁩ما چه کاری را انجام دادیم؟⁧⁧⁩⁩

به دنبال مطالعاتی بودیم که رمدسیویر را برای درمان بزرگسالان مبتلا به COVID-19 در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد بررسی کردند. بیماران، مبتلا به COVID-19 و بستری در بیمارستان بوده و می‌توانستند از هر جنسیت و قومیتی باشند.

نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.

⁧⁧⁩⁩ما چه‌ چیزی را یافتیم؟⁧⁧⁩⁩

ما 5 مطالعه را با 7452 فرد مبتلا به COVID-19 و بستری در بیمارستان پیدا کردیم. از این تعداد، 3886 نفر تحت درمان با رمدسیویر قرار گرفتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 59 سال گزارش شد. مطالعات در سراسر جهان، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا و متوسط تا بالا انجام شدند.

⁧⁧⁩⁩نتایج اصلی⁧⁧⁩⁩

مطالعات وارد شده رمدسیویر را با دارونما یا مراقبت معمول در افراد مبتلا به COVID-19 بستری در بیمارستان تا 28 روز مقایسه کردند.

⁧⁧⁩⁩مرگ‌ومیر به هر علتی⁧⁧⁩⁩

• رمدسیویر احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی ایجاد می‌کند (4 مطالعه، 7142 نفر). در هر 1000 نفر، 8 نفر کمتر با رمدسیویر در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد فوت می‌کنند.

⁧⁧⁩⁩آیا بیماران درمان شده با رمدسیویر بهبود یافتند؟⁧⁧⁩⁩

• رمدسیویر ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مدت زمان نیاز بیماران به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی داشته باشد (2 مطالعه، 1298 نفر).

• ما نمی‌دانیم که رمدسیویر طول دوره نیاز بیماران را به اکسیژن اضافی افزایش می‌دهد یا کاهش (3 مطالعه، 1691 نفر).

⁧⁧⁩⁩آیا وضعیت بالینی بیماران تحت درمان با رمدسیویر بدتر شد؟⁧⁧⁩⁩

• ما نمی‌دانیم که بیماران درمان شده با رمدسیویر نیاز بیشتری به ونتیلاسیون مکانیکی (تهاجمی یا غیر-تهاجمی) دارند یا کمتر (3 مطالعه، 6696 نفر).

• بیماران احتمالا نیاز کمتری به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی پیدا می‌کنند (2 مطالعه، 1159 نفر).

• ما نمی‌دانیم که بیماران نیاز بیشتری به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی دارند یا کمتر (1 مطالعه، 573 نفر).

• ما نمی‌دانیم که بیماران به دریافت اکسیژن از طریق ماسک یا پرونگ بینی بیشتر احتیاج دارند یا کمتر (1 مطالعه، 138 نفر).

⁧⁧⁩⁩کیفیت زندگی⁧⁧⁩⁩

• هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

⁧⁧⁩⁩عوارض جانبی⁧⁧⁩⁩

• ما نمی‌دانیم که رمدسیویر منجر به بروز بیشتر عوارض جانبی در هر سطحی می‌شود یا بروز کمتر آنها (3 مطالعه، 1674 نفر).

• بیماران تحت درمان با رمدسیویر نسبت به دارونما یا مراقبت‌های استاندارد با احتمال کمتری دچار عوارض جانبی جدی می‌شوند (3 مطالعه، 1674 نفر). در هر 1000 نفر، 63 نفر کمتر با رمدسیویر در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد دچار یک عارضه جانبی جدی می‌شوند.

⁧⁧⁩⁩محدودیت‌های شواهد چه هستند؟⁧⁧⁩⁩

اطمینان متوسطی به شواهد مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی و عوارض جانبی جدی داریم؛ با این حال، اطمینان ما به شواهد دیگر محدود است زیرا در مطالعات از روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری و ثبت نتایج استفاده شد، و برای برخی از پیامدهای مورد نظر خود مطالعات زیادی را پیدا نکردیم.

⁧⁧⁩⁩این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟⁧⁧⁩⁩

شواهد تا 16 اپریل 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهد موجود، رمدسیویر احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی تا 28 روز در بزرگسالان مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 بستری در بیمارستان دارد. در مورد اثرات رمدسیویر بر بهبودی و بدتر شدن وضعیت بالینی مطمئن نیستیم. داده‌های کافی برای بررسی تاثیر رمدسیویر بر مورتالیتی در زیر-گروه‌هایی که بر اساس نیاز به دریافت پشتیبانی تنفسی در ابتدای مطالعه تعریف شد، وجود نداشت.

مطالعات آینده باید داده‌های بیشتری را در مورد اثربخشی و ایمنی رمدسیویر برای پیامدهای اصلی تعریف شده در تحقیقات COVID-19، به ویژه برای زیر-گروه‌های مختلف جمعیتی، ارائه دهند. این امر ما را قادر می‌سازد تا در به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور، نتیجه‌گیری‌های مطمئن‌تری را در مورد مزایا و مضرات احتمالی رمدسیویر ارائه دهیم. با توجه به رویکرد پویا بودن این کار، مرور مذکور را به صورت دوره‌ای به‌روز می‌کنیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

رمدسیویر (remdesivir) یک داروی ضد-ویروسی است با خواصی که تکثیر ویروس SARS-CoV-2 را مهار می‌کند. نتایج مثبت به دست آمده از مطالعات اولیه توجه رسانه‌ها را به آن جلب کرد و منجر به تائید استفاده اضطراری آن در درمان COVID-19 شد. داشتن درک کاملی از شواهد موجود پیرامون اثربخشی و ایمنی تجویز رمدسیویر در درمان عفونت SARS-CoV-2 بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) الزامی است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات رمدسیویر در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد به‌تنهایی بر پیامدهای بالینی در بیماران بستری مبتلا به عفونت SARS-CoV-2، و حفظ به‌روز بودن شواهد با استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا.

روش‌های جست‌وجو: 

برای شناسایی مطالعات کامل شده و در حال انجام، بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه پیرامون بیماری کروناویروس، پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین (شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و medRxiv) همچنین Web of Science (Science Citation Index Expanded و Emerging Sources Citation Index) و منابع علمی گلوبال COVID-19 سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در 16 اپریل 2021 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم.

RCTهایی را وارد کردیم که به ارزیابی رمدسیویر در درمان عفونت SARS-CoV-2 در بزرگسالان بستری در بیمارستان در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد به‌تنهایی، صرف‌نظر از شدت بیماری، جنسیت، قومیت، یا وضعیت آن، پرداختند.

مطالعاتی را حذف کردیم که از رمدسیویر برای درمان دیگر بیماری‌های کروناویروس استفاده کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم.

به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار RoB 2 کاکرین برای RCTها استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهایی رتبه‌بندی کردیم که بر اساس دسته‌بندی‌های اولویت‌دار ما گزارش شدند: مورتالیتی به هر علتی تا روز 28، طول دوره عدم نیاز بیمار به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، مدت زمان عدم نیاز به دریافت اکسیژن اضافی، نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی (اکسیژن با جریان بالا، ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی یا تهاجمی)، نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی یا اکسیژن با جریان بالا، نیاز جدید به دریافت اکسیژن با ماسک یا پرونگ‌های بینی (nasal prong)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی، و عوارض جانبی (با هر درجه‌ای).

نتایج اصلی: 

پنج RCT را با 7452 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 و میانگین سنی 59 سال وارد کردیم، که از این میان 3886 شرکت‌کننده برای دریافت رمدسیویر تصادفی‌سازی شدند. اغلب شرکت‌کنندگان در ابتدا نیاز به دریافت اکسیژن با جریان پائین (n = 4409) یا ونتیلاسیون مکانیکی (n = 1025) داشتند. مطالعات عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا و بالاتر از متوسط انجام شدند. دو مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، یکی از آنها به دلیل کمبود بیماران COVID-19 برای جذب به حالت تعلیق درآمد.

ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) نگرانی‌هایی را ایجاد کرد یا برای وضعیت بالینی و پیامدهای ایمنی در سطح بالایی در نظر گرفته شد زیرا اطلاعات شرکت‌کنندگان فوت شده جایی را در این پیامدها نداشتند. بدون تعدیل این موضوع، میزان نامشخص مقادیر از دست رفته و احتمال وجود سوگیری ناشی از داده‌های ازدست‌رفته وجود دارد.

⁧⁧تاثیرات رمدسیویر در افراد بستری در بیمارستان⁧⁧⁩⁩

رمدسیویر احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 ایجاد می‌کند (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.06؛ تفاوت خطر (RD): 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 21 مورد کمتر تا 7 مورد بیشتر؛ 4 مطالعه، 7142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد محدودی برای تاثیر مفید رمدسیویر بر مورتالیتی در زیر-مجموعه‌ای از 435 شرکت‌کننده به دست آمد که اکسیژن را با جریان پائین در ابتدای یک مطالعه دریافت کردند (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.66). به دلیل محدودیت در دسترسی به داده‌های زیر-گروه مرتبط از سایر مطالعات، نتوانستیم این یافته را تائید کنیم.

رمدسیویر ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت عدم نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی داشته باشد (2 مطالعه، 1298 شرکت‌کننده، داده‌ها تجمیع نشدند، شواهد با قطعیت پائین). مطمئن نیستیم که رمدسیویر شانس بهبودی بالینی را از نظر طول مدت عدم نیاز به دریافت اکسیژن اضافی تا روز 28 افزایش می‌دهد یا کاهش (3 مطالعه، 1691 شرکت‌کننده، داده‌ها تجمیع نشدند، شواهد با قطعیت بسیار پائین).

ما بسیار نامطمئن هستیم که رمدسیویر خطر بدتر شدن وضعیت بالینی را از نظر نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تا روز 28 (اکسیژن با جریان بالا یا ونتیلاسیون غیر-تهاجمی یا ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی) (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.24؛ RD؛ 29 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 68 مورد کمتر تا 32 مورد بیشتر؛ 3 مطالعه، 6696 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی غیر-تهاجمی یا اکسیژن با جریان بالا (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.98؛ RD؛ 72 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 118 مورد کمتر تا 5 مورد کمتر؛ 1 مطالعه، 573 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین )؛ و نیاز جدید به دریافت اکسیژن با ماسک یا پرونگ بینی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.22؛ RD؛ 84 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 204 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ 1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش می‌یابد یا افزایش. رمدسیویر احتمالا خطر بدتر شدن وضعیت بالینی را از نظر نیاز جدید به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی کاهش می‌دهد (67 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.77؛ 2 مطالعه، 1159 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

هیچ یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را گزارش نکردند.

رمدسیویر احتمالا نرخ عوارض جانبی جدی را تا روز 28 کاهش می‌دهد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.90؛ RD؛ 63 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 94 مورد کمتر تا 25 مورد کمتر؛ 3 مطالعه، 1674 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما اصلا مطمئن نیستیم که رمدسیویر نرخ عوارض جانبی (با هر درجه‌ای) را افزایش می‌دهد یا کاهش (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.27؛ RD؛ 29 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 82 مورد کمتر تا 158 مورد بیشتر؛ 3 مطالعه، 1674 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری