پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌دانیم که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی (endoscopic sphincterotomy) در مقایسه با جراحی ساختگی یا آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه مزایایی برای بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی خواهد داشت، یا تاثیرات ناخواسته جدی یا غیرجدی، کیفیت زندگی و عملکرد کبد را تغییر خواهد داد.
- هیچ داده‌ای را برای مقایسه آندوسکوپیک اسفنکتروتومی با جراحی ساختگی، دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی، یا آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه از نظر مرگ‌ومیر، تاثیرات ناخواسته غیرجدی و بستری شدن در بیمارستان نداریم.
- هیچ کارآزمایی‌ای آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را با دارونما (placebo) یا داروی دیگر، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، مقایسه نکرد.
- مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده را برای ارزیابی پیامدهای مرتبط در تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان در اختیار نداریم.
اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی چیست؟
اسفنکتر اودی (sphincter of Oddi) یک دریچه عضلانی است که در محل اتصال مجاری کیسه صفرا و پانکراس قرار دارد. این دریچه معمولا بسته (منقبض) است، اما هنگام غذا خوردن برای ورود صفرا و شیره پانکراس به روده کوچک به منظور کمک به هضم غذا شل می‌شود.
اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی، وضعیتی است که در آن اسفنکتر قادر به انقباض و استراحت طبیعی نیست، و باعث انسداد جریان صفرا و ایجاد درد می‌شود.
اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌های زیادی وجود دارند، از جمله دارو، آندوسکوپیک اسفنکتروتومی (بریدن اسفنکتر/عضله اودی با استفاده از آندوسکوپ)، یا جراحی (درناژ صفراوی-روده‌ای).
درمان آندوسکوپیک اسفنکتروتومی چیست؟
اسفنکتروتومی پروسیجری است که طی آن اسفنکتر انتهای مجرای صفراوی و مجرای پانکراس بریده می‌شود تا مجاری مذکور به روده کوچک راه پیدا کنند. آندوسکوپی به معنای انجام عمل با استفاده از اندوسکوپ است، اندوسکوپ یک لوله قابل انعطاف با یک دوربین و نور است که از دهان وارد بدن شده و تا محل اسفنکتر پیش می‌رود. این پروسیجر برای برداشتن سنگ کیسه صفرا (سنگ‌های کوچک حاوی کلسترول که در کیسه یا مجرای صفرا تشکیل می‌شوند) یا هرگونه انسداد دیگری استفاده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی تعداد افرادی را که درمان ناموفق داشتند، کاهش می‌دهد یا خیر؛ باعث ایجاد هرگونه تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر (برای مثال، مرگ‌ومیر و دیگر تاثیرات ناخواسته جدی و غیرجدی)؛ و کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، و عملکرد کبد (که با استفاده از تست خون برای تشخیص و پایش بیماری یا آسیب کبدی اندازه‌گیری شد) را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر. برای انجام این کار، به دنبال مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بودیم که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را در برابر دارونما (داروی ساختگی بدون تاثیر درمانی)؛ جراحی ساختگی (عمل جراحی ساختگی) ؛ هر گونه درمان با داروها، که از طریق دهان یا از طریق اندوسکوپ داده می‌شود، به تنهایی یا به صورت ترکیبی؛ یا نوعی متفاوت از آندوسکوپیک اسفنکتروتومی، مقایسه کردند. مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده، شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به دو یا چند گروه تقسیم کرده و تاثیرات درمان‌ها (برای مثال، پروسیجر جراحی در مقایسه با عدم درمان، دارونما، یا با یک درمان موجود) را مقایسه می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای جست‌وجو کردیم که با معیارهای از پیش تعریف‌شده مطابقت داشتند. نتایج مطالعات را خلاصه کرده و کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار کارآزمایی را با 433 شرکت‌کننده مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر اودی پیدا کردیم. همه کارآزمایی‌ها دارای محدودیت‌هایی در نحوه طراحی، انجام و گزارش‌دهی پیامدها بودند. بزرگ‌ترین کارآزمایی شامل 214 شرکت‌کننده و کوچک‌ترین آن دربرگیرنده 47 شرکت‌کننده بودند. دو کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، یک کارآزمایی در استرالیا، و یک کارآزمایی در ژاپن انجام شدند. کارآزمایی‌ها یک تا چهار سال به طول انجامیدند. یک کارآزمایی شامل دو مقایسه بود. فقط یک کارآزمایی به‌طور صریح اطلاعاتی را در مورد منبع حمایت مالی خود ارائه کرد (که توسط موسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی و کلیوی (National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; NIDDK) تامین شد). به نظر می‌رسید که دو کارآزمایی توسط مراکز سلامت محلی یا دانشگاه‌هایی که محققین در آنجا کار می‌کردند، تامین مالی شدند.
این کارآزمایی‌ها، آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را با جراحی ساختگی (سه کارآزمایی)، دیلاتاسیون پاپیلاری را با بالون به روش آندوسکوپی (یک روش جایگزین برای آندوسکوپیک اسفنکتروتومی که از بالون برای گشاد کردن قسمت تنگ‌شده اسفنکتر استفاده می‌کند) (یک کارآزمایی)، یا آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه (آندوسکوپیک اسفنکتروتومی برای اسفنکترهای صفراوی و پانکراس) (یک کارآزمایی) مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را با دارونما یا هر نوع درمان دارویی مقایسه نکرد.
با داده‌های حاصل از سه کارآزمایی که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را در برابر جراحی ساختگی مقایسه کردند، فقط یک متاآنالیز (یک آنالیز خلاصه که به داده‌های حداقل دو کارآزمایی نیاز دارد) را روی «تعداد افرادی که درمان ناموفق در یک تا چهار سال پس از پایان درمان داشتند» انجام دادیم. به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده در کارآزمایی‌ها و کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها، نتوانستیم در مورد این پیامد نتیجه‌گیری کنیم. در مورد تاثیرات ناخواسته جدی نیز نتوانستیم نتیجه‌گیری کنیم زیرا فقط یک کارآزمایی داده‌های خود را ارائه داد.
هنگام مقایسه آندوسکوپیک اسفنکتروتومی با دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی، برای پیامد «تاثیرات ناخواسته جدی» نتایج نامطمئنی را یافتیم، همچنین هنگام مقایسه آندوسکوپیک اسفنکتروتومی با آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه، برای پیامد «تعداد افرادی که در فاصله یک تا چهار سال پس از پایان درمان، درمان ناموفق داشتند» نیز نتایج نامطمئن بود، زیرا فقط یک کارآزمایی در هر مقایسه داده‌هایی را برای این دو پیامد ارائه داد.
هیچ کارآزمایی‌ای مرگ‌ومیر، طول مدت بستری در بیمارستان، یا تاثیرات ناخواسته غیرجدی را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم، زیرا شرکت‌کنندگان احتمالا می‌دانستند چه درمانی دریافت کرده‌اند، مشکلاتی در نحوه اجرای کارآزمایی‌ها وجود داشت، و کارآزمایی‌ها و داده‌های کمی در دسترس بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2023 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین از کارآزمایی‌های موجود در این مرور، نمی‌دانیم که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر درمان ساختگی یا در برابر آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه باعث افزایش، کاهش و عدم تفاوت در تعداد افرادی که درمان موفق داشتند، می‌شود یا خیر؛ آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر درمان ساختگی یا در برابر دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی باعث افزایش، کاهش یا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی می‌شود یا خیر؛ یا آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر درمان ساختگی باعث بهبود، بدتر شدن یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و تست‌های عملکردی کبد در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی می‌شود یا خیر.
شواهدی مبنی بر تاثیر آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در مقایسه با دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی ساختگی، یا آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه بر مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی غیرجدی، و طول مدت بستری در بیمارستان وجود ندارد.
هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که آندوسکوپیک اسفنکتروتومی را در برابر دارونما یا در برابر هر نوع درمان دارویی دیگر، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، مقایسه کرده باشد.
هر چهار کارآزمایی توان کافی آزمون نداشتند و فاقد داده‌های کارآزمایی در مورد پیامدهای بالینی مهم بودند. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده برای ارزیابی پیامدهای بالینی و مرتبط با بیمار به منظور نشان دادن تاثیرات آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی وجود نداشت.
اسفنکتر اودی (sphincter of Oddi)، مجموعه‌ای عضلانی است که قسمت دیستال مجرای صفراوی مشترک و مجرای پانکراس را احاطه کرده و خروج مواد را از این مجاری تنظیم می‌کند. اختلال عملکرد اسفنکتر اودی، به باز و بسته شدن غیرطبیعی دریچه عضلانی اشاره دارد که باعث اختلال در جریان صفرا و شیره پانکراس (pancreatic juices) می‌شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های هر نوع آندوسکوپیک اسفنکتروتومی (endoscopic sphincterotomy) در مقایسه با دارونما (placebo)، جراحی ساختگی، یا هر نوع درمان دارویی، به صورت خوراکی یا آندوسکوپی، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، یا نوعی متفاوت از آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در بزرگسالان مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر صفراوی اودی.
از روش‌های جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 16 می 2023 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی هر نوع آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر دارونما، جراحی ساختگی، یا هرنوع درمان دارویی، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، یا نوعی متفاوت از آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در بزرگسالان با تشخیص اختلال عملکرد اسفنکتر اودی، صرف‌نظر از سال، زبان نگارش مقاله، قالب انتشار، یا پیامدهای گزارش‌شده، پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و نرم‌افزار Review Manager برای تهیه مرور استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: نسبتی از شرکت‌کنندگان بدون درمان موفق؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان با یک یا چند عارضه جانبی جدی؛ و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. پیامدهای ثانویه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان با یک یا چند عارضه جانبی غیرجدی؛ طول مدت بستری در بیمارستان؛ و نسبتی از شرکت‌کنندگان بدون بهبودی در تست‌های عملکرد کبد، بودند. از داده‌های پیامد در طولانی‌ترین دوره پیگیری و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای آنالیزهای اولیه خود استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های واردشده با استفاده از ابزار RoB 2 و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. قصد داشتیم که نتایج مربوط به پیامدهای زمان-تا-رویداد (time-to-event) را در قالب نسبت خطر (HR) ارائه کنیم. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را در قالب خطرات نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را در قالب تفاوت میانگین (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI)، بیان کردیم.
چهار کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 433 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. کارآزمایی‌ها میان سال‌های 1989 و 2015 منتشر شدند.
شرکت‌کنندگان کارآزمایی مبتلا به اختلال عملکرد اسفنکتر اودی بودند. دو کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، یک کارآزمایی در استرالیا، و یک کارآزمایی در ژاپن انجام شدند. یکی از آنها یک کارآزمایی چند مرکزی بود که در هفت مرکز ایالات متحده انجام شد، و سه مورد دیگر کارآزمایی‌های تک مرکزی بودند. یک کارآزمایی از طرح تصادفی‌سازی دو-مرحله‌ای استفاده کرد که منجر به دو مقایسه شد. تعداد شرکت‌کنندگان در چهار کارآزمایی از 47 تا 214 نفر (میانه (median): 86 نفر)، با میانه سنی 45 سال بود، میانگین نسبت مردان 49% گزارش شد. میانگین طول دوره پیگیری از یک سال تا چهار سال پس از پایان درمان متغیر بود. همه کارآزمایی‌ها یک یا چند پیامد مورد نظر این مرور را ارزیابی کردند. کارآزمایی‌های مذکور، داده‌هایی را برای مقایسه‌ها و پیامدهای زیر، مطابق با پروتکل مرور، ارائه کردند. سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها، بسیار پائین بود.
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر درمان ساختگی
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر درمان ساختگی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موفقیت درمان (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.66؛ 3 کارآزمایی، 340 شرکت‌کننده؛ دوره پیگیری 1 تا 4 سال)؛ عوارض جانبی جدی (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.46؛ 1 کارآزمایی، 214 شرکت‌کننده؛ دوره پیگیری 1 سال)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (مقیاس فیزیکی) (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 3.84- تا 1.84؛ 1 کارآزمایی، 214 شرکت‌کننده؛ دوره پیگیری 1 سال)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (مقیاس روانی) (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 4.16- تا 2.16؛ 1 کارآزمایی، 214 شرکت‌کننده؛ دوره پیگیری 1 سال)، و عدم بهبودی در تست عملکردی کبد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.26؛ 1 کارآزمایی، 47 شرکت‌کننده، دوره پیگیری 1 سال) داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر دیلاتاسیون پاپیلاری با بالون به روش آندوسکوپی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی داشته باشد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.15؛ 1 کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده، دوره پیگیری 1 سال)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه
آندوسکوپیک اسفنکتروتومی در برابر آندوسکوپیک اسفنکتروتومی دوگانه ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر موفقیت درمان داشته باشد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.31؛ 1 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده، دوره پیگیری 1 سال)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
منابع حمایت مالی
یک کارآزمایی هیچ اطلاعاتی را در مورد منبع حمایت مالی خود ارائه نداد؛ بودجه مالی یک کارآزمایی توسط یک بنیاد (موسسه ملی دیابت و بیماری‌های گوارشی و کلیوی، (National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; NIDDK))، و دو کارآزمایی توسط موسسات سلامت محلی یا دانشگاه‌هایی که محققین در آنجا کار می‌کردند، تامین شدند.
هیچ موردی را از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در حال انجام شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.