پیام‌های کلیدی
افرادی که پیوند عضو دریافت می‌کنند (قلب، کلیه، کبد، ریه یا پانکراس)، پس از جراحی دچار نشانه‌های طولانی-مدت و شدید روده و شکم می‌شوند (اسهال شدید، یبوست شدید، سوزش سر دل و ریفلاکس، گاز، نفخ، و کرامپ‌های معده).
ما معتقدیم این داروها می‌توانند باعث تغییر در فلور روده شوند (تغییر در تعادل باکتری‌های خوب و بد) که نشانه‌های شدید روده را ایجاد می‌کنند.
برای بهبود تعادل فلور روده، باکتری‌های خوب را می‌توان در قرص‌هایی با دوزهای بالای پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها مصرف کرد. سین‌بیوتیک‌ها ترکیبی از این دو هستند. برخی پژوهش‌ها نشان می‌دهند که مصرف دوزهای بالای باکتری‌های خوب می‌تواند باکتری‌های خوب روده را دوباره متعادل کرده و نشانه‌های روده را بهبود بخشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تمام شواهد مربوط به سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها را مرور کردیم تا ببینیم آنها می‌توانند مشکلات شکم و روده را در افرادی که پیوند عضو (قلب، کلیه، کبد، ریه یا پانکراس) دریافت کرده‌اند، بهبود بخشند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 5 مطالعه را یافتیم که 250 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. یک مطالعه، بیماران تحت پیوند کلیه، و چهار مطالعه بیماران تحت پیوند کبد را بررسی کردند که عمدتا سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها را طی یک ماه پس از جراحی مصرف کردند. ما مطمئن نیستیم که پروبیوتیک‌ها عوارض جانبی روده و شکم را بهبود می‌بخشند یا احتمال ابتلا به عفونت پس از جراحی را کاهش می‌دهند یا خیر. هم‌چنین مطمئن نیستیم که این درمان‌ها به ویژگی‌های مدفوع، عملکرد کلیه یا میزان مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی کمک می‌کنند یا خیر.
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود. سه مطالعه فقط چکیده بودند (نه مقاله کامل و نه دارای نتایج کامل). هر پنج مطالعه با استفاده از روش‌های با کیفیت متوسط تا ضعیف و تعداد بسیار کمی از بیماران انجام شد.
خلاصه
در حال حاضر، ما اطلاعات کافی از کارآزمایی‌ها نداریم تا بدانیم سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها تاثیری در بهبود ریکاوری در افراد با پیوند ارگان توپُر دارند یا خیر. در حال حاضر شش مطالعه در حال انجام هستند (822 شرکت‌کننده پیشنهادی)؛ بنابراین، با گنجاندن این مطالعات در نسخه‌های به‌روز شده آتی، تغییر یافته‌ها امکان‌پذیر است.
شواهد تا 9 مارچ 2022 به‌روز است.
این مرور فقدان شدید RCTهای با کیفیت بالا را که اثربخشی سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها را در گیرندگان پیوند ارگان توپُر تست می‌کنند، نشان می‌دهد. شکاف‌های قابل توجهی را در شواهد شناسایی کرده‌ایم.
علیرغم اینکه نشانه‌های GI و عفونت پس از جراحی شایع‌ترین دلایل استفاده زیاد از آنتی‌بیوتیک در این جمعیت بیمار، همراه با افزایش موربیدیتی و افزایش مقاومت ضد-میکروبی است، مطالعات بسیار کمی را یافتیم که به اندازه کافی این موارد را به عنوان درمان‌های جایگزین تست کرده باشند.
در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها در دریافت‌کنندگان پیوند ارگان توپُر وجود ندارد، و یافته‌ها باید با احتیاط مورد بررسی قرار گیرند.
حوزه‌ای را با عدم-قطعیت قابل‌توجه در مورد اثربخشی تجویز سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها یا پروبیوتیک‌ها در گیرندگان پیوند ارگان توپُر شناسایی کرده‌ایم. پژوهش‌های آتی در این زمینه نیاز به RCTهایی با قدرت کافی دارد که سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها را به‌طور جداگانه و با دارونما مقایسه کرده و مجموعه استانداردی را از پیامدهای اصلی پیوند اندازه‌گیری کنند. در حال حاضر شش مطالعه در حال انجام هستند (822 شرکت‌کننده)؛ بنابراین، با گنجاندن آنها در نسخه‌های به‌روز شده آتی، تغییر یافته‌ها امکان‌پذیر است.
پیوند ارگان توپُر (solid organ) هم در تکنیک‌های جراحی و هم در درمان سرکوب‌کننده ایمنی بهبود یافته و به بقای طولانی‌مدت دست می‌یابد. استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی که برای پذیرش پیوند و بهبودی پس از پیوند ضروری هستند، اغلب با شیوع بالایی از نشانه‌ها و عوارض جانبی دستگاه گوارش (gastrointestinal; GI) همراه هستند. جدای از عوارض جانبی GI، مواجهه طولانی-مدت با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی باعث افزایش عوارض مرتبط با دارو مانند دیابت ملیتوس، هیپرلیپیدمی (hyperlipidaemia)، هیپرتانسیون (hypertension) و بدخیمی شده است. عدم پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی می‌تواند منجر به افزایش خطر شکست پیوند شود.
پژوهش‌های اخیر نشان داده‌اند که هرگونه عدم تعادل میکروبی (تحت عنوان دیسبیوز روده (gut dysbiosis) یا نشتی روده (leaky gut)) ممکن است در طولانی-مدت با بیماری‌های کاردیومتابولیک مرتبط باشد. شواهد موجود حاکی از ارتباط بین میکروبیوم روده و تولید سموم احتمالی اورمیک، افزایش نفوذپذیری روده، و حرکت ترانس‌مورال باکتری‌ها و اندوتوکسین‌ها و التهاب است. مطالعات مشاهده‌ای و مداخله‌ای اولیه، الگوهای دریافت غذا، مداخلات مختلف سین‌بیوتیک (آنتی‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها (prebiotic)، یا پروبیوتیک‌ها (probiotic))، و پیوند مدفوع را برای اندازه‌گیری تاثیرات آنها بر میکروبیوتا در درمان بیماری‌های کاردیومتابولیک بررسی کرده‌اند. اعتقاد بر این است که دوزهای بالای سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها می‌توانند با تغییر جمعیت میکروارگانیسم‌ها، دیسبیوز میکروارگانیسم‌های روده را اصلاح و بهبود بخشند. اعتقاد بر این است که با تعادل مناسب در فلور روده، مزیت اصلی سرکوب پاتوژن‌ها از طریق تحریک ایمنی (immunostimulation) و تقویت سد روده (نفوذپذیری کمتر روده) است.
ارزیابی مزایا و مضرات سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها و پروبیوتیک‌ها برای گیرندگان پیوند ارگان توپُر.
تا تاریخ 9 مارچ 2022 از طریق تماس با متخصص اطلاعات در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین و با استفاده از کلمات جست‌وجوی مربوط به این مرور، به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به اندازه‌گیری و گزارش تاثیرات سین‌بیوتیک‌ها، پره‌بیوتیک‌ها، یا پروبیوتیک‌ها، در هر ترکیبی و هر فرمولاسیونی که به گیرندگان ارگان توپُر (در هر سن و شرایطی) داده می‌شد، پرداختند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های بازیابی شده و در صورت لزوم، متن کامل را ارزیابی کردند تا مشخص کنند کدامیک معیارهای ورود را دارند.
استخراج داده‌ها به‌طور مستقل از هم توسط دو نویسنده و با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج اطلاعات انجام شد. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی شد. ورود داده‌ها توسط یک نویسنده انجام و توسط نویسنده دیگر بررسی شد. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
پنج مطالعه (250 شرکت‌کننده) در این مرور وارد شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه بزرگسالانی بودند که تحت پیوند کلیه (یک مطالعه) یا کبد (چهار مطالعه) قرار گرفتند. یک مطالعه سین‌بیوتیک را با دارونما (placebo)، دو مطالعه پروبیوتیک را با دارونما، و دو مطالعه سین‌بیوتیک را با پره‌بیوتیک مقایسه کردند.
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود. اکثر مطالعات در بیشتر حوزه‌ها دارای خطر سوگیری نامشخص (یا بالا) هستند. با توجه به شواهد موجود، متاآنالیزها با داده‌های محدود به دست آمده از مطالعات کوچک انجام شدند. در تمام مقایسه‌ها، ارزیابی‌های GRADE برای همه پیامدها دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارزیابی شدند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم (به دلیل کمبود داده یا کیفیت پائین قابل تخمین نیست).
سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیرات نامطمئنی بر تغییر ترکیب میکروبیوتا (کل p-cresol پلاسما (plasma p-cresol))، ویژگی‌های مدفوع، عوارض جانبی، عملکرد کلیه یا غلظت آلبومین (1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده) داشتند.
پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیرات نامطمئنی بر عوارض جانبی GI، نرخ عفونت بلافاصله پس از پیوند، عملکرد کبد، فشار خون، تغییر در کبد چرب و لیپیدها (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده) داشتند.
سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با پره‌بیوتیک‌ها تاثیرات نامطمئنی بر سلامت پیوند (رد حاد کبد) (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.25؛ 2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده؛ I² = 0%)، استفاده از سرکوب‌کننده ایمنی، عفونت (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده: RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.17؛ I² = 66%)، عملکرد GI (زمان سپری شده تا اولین حرکت روده)، عوارض جانبی (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.59؛ I² = 20%)، عوارض جانبی جدی (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده: RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.42 تا 5.36؛ I² = 81%، مرگ‌ومیر (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده)، و معیارهای عملکرد ارگان (2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده) داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.