انجام روتین اسکن‌های اولتراسوند برای نوزادان پیش از هفته 24 بارداری.

ما تصمیم گرفتیم تاثیر انجام روتین اسکن‌های اولتراسوند را در اوایل بارداری (پیش از هفته 24 بارداری) تعیین کنیم. این کار با عدم انجام اسکن یا انجام آن فقط در مواقعی که شک به وجود مشکل بالینی وجود داشت، مثلا اگر زن خونریزی واژینال داشته یا نوزاد برای ابتلا به ناهنجاری پُر-خطر باشد، مقایسه شد.

موضوع چیست؟

اسکن‌های اولتراسوند امواج صوتی را با فرکانس بالا به ناحیه مورد بررسی ارسال کرده، و از صدای منعکس‌شده برای ایجاد تصویر استفاده می‌کنند. این مرور دو نوع اسکن را در نیمه اول بارداری در نظر می‌گیرد. انجام زودهنگام اسکن (پیش از 14 هفته) عمدتا با هدف شمارش تعداد نوزادان، بررسی رشد آنها در مکان صحیح و بررسی تاریخ بارداری انجام می‌شود. اسکن‌های بعدی که معمولا در حدود هفته 18 تا 24 انجام می‌شوند، همه موارد فوق را به علاوه آناتومی نوزاد و اینکه جفت (پس از زایمان) در محل صحیح قرار دارد یا خیر، مجددا بررسی می‌کنند. هر دو نوع اسکن ممکن است باعث اضطراب والدین شده و تشخیص مثبت کاذب می‌تواند منجر به آسیب شود. هدف از انجام این مرور، مقایسه انجام روتین اسکن با انجام انتخابی آن یا عدم انجام اسکن است.

چرا این موضوع مهم است؟

فرض بر این است که انجام روتین اسکن پیش از هفته 24 بارداری منجر به تشخیص زودتر مشکلات و بهبود مدیریت و پیامد بارداری می‌شود. یک گزینه جایگزین، انجام انتخابی اسکن به دلایل خاص است.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده به جست‌وجو پرداختیم. تعداد 13 مطالعه را شامل 85,265 زن پیدا کردیم. دو مقایسه اصلی را وارد کردیم.

انجام اسکن زودهنگام روتین

انجام اسکن اولتراسوند در 14 هفته اول، نگرانی‌های کوتاه‌-مدت مادر را در مورد بارداری کاهش داد. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر آشکار مداخله بر القای زایمان برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان، از دست دادن نوزاد، زایمان زودرس (پیش از هفته 34) یا انتخاب مادران برای خاتمه بارداری به دلیل ناهنجاری‌های نوزاد وجود نداشت.

انجام اسکن روتین دیرهنگام

اسکن سه ماهه دوم بارداری، در هفته‌های 14 تا 24، تشخیص ناهنجاری‌های نوزاد را افزایش داده و زنان بیشتری به همین دلیل پایان دادن بارداری را انتخاب کردند. هیچ شواهدی حاکی از تاثیر آنها بر از دست دادن پری‌ناتال وجود ندارد. القای زایمان برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان کاهش یافت. هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که مداخله چگونه بر اضطراب مادر تاثیر می‌گذارد. بارداری‌های چند-قلویی، بیشتر در هفته 24 تشخیص داده می‌شوند. پیگیری طولانی-‌مدت کودکانی که در معرض این اسکن‌ها قرار گرفتند، نشان نداد که برای رشد جسمانی یا ذهنی کودکان مضر هستند.

هم‌چنین یک کارآزمایی را از گروهی از کشورهایی با درآمد پائین و متوسط یافتیم که ترکیبی از دو روش اسکن و آموزش تخصصی را به متخصصان سلامت و ارجاع زنان دارای عوارض را با انجام انتخابی اسکن و مراقبت‌های معمول مقایسه کرد. این مداخله تغییری را در تعداد زنان زایمان‌کننده در بیمارستان‌های دارای امکانات زایمان سزارین ایجاد نکرد. هم‌چنین به نظر نمی‌رسید که این مداخله مرگ‌ومیر مادران یا تعداد نوزادان کم-وزن هنگام تولد را کاهش دهد، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن بود.

یک کارآزمایی را نیز پیدا کردیم که در آن همه زنان تحت انجام اسکن قرار گرفتند اما نتایج در نیمی از موارد به متخصصان مراقبت سلامت نشان داده شد. این کارآزمایی تاثیر مهمی را از آشکار کردن نتایج اسکن نشان نداد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.

اکثر مطالعات تقریبا در اوایل دوره توسعه تکنولوژی اسکن و زمانی که آموزش استفاده از آن پیشرفت کمتری داشت، انجام شدند. در اکثر کارآزمایی‌ها، بخش بزرگی از زنان در گروه‌های کنترل نیز اسکن دریافت کردند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

انجام زودهنگام اسکن احتمالا نگرانی‌های مادر را در مورد نوزاد در کوتاه‌-مدت کاهش می‌دهد. انجام دیرهنگام اسکن ممکن است القای زایمان را برای پیشگیری از به تاخیر افتادن زایمان کاهش دهد. آنها ممکن است تشخیص ناهنجاری‌های اصلی جنین را بهبود بخشیده و تعداد زنانی را که به این دلیل به بارداری خود خاتمه می‌دهند، افزایش دهند. هم‌چنین ممکن است تعداد بارداری‌های دو-قلویی تشخیص داده ‌نشده را کاهش دهند. همه این یافته‌ها با عقل سلیم مطابقت دارند.

اگرچه به نظر می‌رسد هیچ یک از این اسکن‌ها دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی را تغییر نمی‌دهند، مرور ما ممکن است تاثیر آن را در طبابت مدرن دست‌کم بگیرد، زیرا کارآزمایی‌ها عمدتا در ابتدای توسعه فناوری انجام شده‌اند و بسیاری از شرکت‌کنندگان در بازوهای کنترل نیز اسکن‌هایی را داشتند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

انجام زودهنگام اسکن احتمالا اضطراب کوتاه‌-مدت مادر را کاهش می‌دهند.

اسکن‌های بعدی ممکن است القای زایمان را برای پس از ماچوریتی کاهش دهد. آنها ممکن است تشخیص ناهنجاری‌های شدید جنین را بهبود بخشیده و تعداد زنانی را که به این دلیل بارداری خود را خاتمه می‌بخشند، افزایش دهند. هم‌چنین ممکن است تعداد بارداری‌های دو-قلویی تشخیص داده ‌نشده را کاهش دهند. همه این یافته‌ها با داده‌های مشاهده‌ای مطابقت دارند.

به نظر می‌رسد هیچ یک از این اسکن‌ها دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی را تغییر نمی‌دهند، اما مرور ما ممکن است تاثیر آن را در طبابت مدرن دست‌کم بگیرد، زیرا کارآزمایی‌ها عمدتا از ابتدای توسعه فناوری انجام شده‌اند و بسیاری از شرکت‌کنندگان کنترل نیز اسکن‌هایی داشتند. کارآزمایی‌ها هم‌چنین برای نشان دادن تاثیر مداخله بر دیگر پیامدهای مهم مادری یا جنینی ضعیف بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ارزیابی بارداری پیش از هفته 24 بارداری از طریق اولتراسوند ممکن است به تعیین تاریخ دقیق‌تر و تشخیص زودتر پاتولوژی منجر شود، اما در عین حال مممن است اطمینان کاذب نیز ایجاد کند. این روش برای پایش رشد یا تشخیص وضعیت و بیماری‌های یک نوزاد متولد نشده استفاده می‌شود. این مرور، تاثیر استفاده روتین یا عمومی اولتراسوند را که پیش از 24 هفته کامل بارداری انجام شود، با انجام انتخابی یا عدم استفاده از آن مقایسه می‌کند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیر استفاده روتین از اولتراسوند بارداری پیش از هفته 24 به عنوان بخشی از یک برنامه غربالگری، در مقایسه با کاربرد انتخابی یا عدم استفاده از آن، بر تشخیص زودرس محل بارداری غیر-طبیعی، خاتمه بارداری به دلیل ابتلای جنین به ناهنجاری‌های مادرزادی، بارداری چند-قلویی، پیامدهای مادر و ناهنجاری‌های بعدی جنین.

ارزیابی تاثیر انجام اولتراسوند در سه ماهه اول (پیش از 14 هفته) و سه ماهه دوم (14 تا 24 هفته)، به صورت جداگانه.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 11 آگوست 2020 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که به شکل چکیده منتشر شدند. تمام کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شامل زنان باردار تحت اولتراسوند روتین یا تشخیصی در برابر اولتراسوند انتخابی، عدم انجام اولتراسوند یا اولتراسوند پنهان، پیش از هفته 24 بارداری بودند. همه مطالعات واجد شرایط از نظر صحت و قابلیت علمی مورد بررسی قرار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجانده شدن ارزیابی کرده و خطر سوگیری (bias) را سنجیدند، داده‌ها را استخراج کرده و دقت داده‌ها را بررسی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

مرور ما شامل داده‌های حاصل از 13 مورد RCT شامل 85,265 زن بود. این مرور شامل چهار مقایسه بود. چهار کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهان‌سازی تخصیص و دو کارآزمایی به عنوان پُر-خطر ارزیابی شدند. ماهیت مداخله، کورسازی زنان و کارکنان ارائه‌دهنده مراقبت را نسبت به تخصیص درمان غیر-ممکن کرد. ریزش نمونه (attrition) در اکثر کارآزمایی‌ها کم بود و داده‌های پیامد برای اکثر زنان در دسترس قرار داشت. بسیاری از کارآزمایی‌ها پیش از مرسوم شدن ثبت کارآزمایی‌ها و انتشار پروتکل‌ها انجام شدند.

انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه اول در برابر انجام انتخابی اولتراسوند: چهار مطالعه، 1791 زن، از استرالیا، کانادا، انگلستان و ایالات متحده.

اسکن سه ماهه اول احتمالا اضطراب کوتاه‌-مدت مادر را در مورد بارداری کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت متوسط). اطلاعاتی را در مورد اینکه کاهش اضطراب پایدار باقی ماند یا خیر، در دسترس نداریم.

شواهد در مورد تاثیر انجام اسکن در سه ماهه اول بر از دست دادن پری‌ناتال (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.73؛ 648 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) یا القای زایمان برای پس از ماچوریتی (post-maturity) (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.37؛ 1474 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) بسیار نامطمئن است.

تاثیر انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه اول بر زایمان پیش از هفته 34 یا خاتمه دادن به بارداری به دلیل ناهنجاری جنین گزارش نشد.

انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری در برابر انجام انتخابی آن: هفت مطالعه، 36,053 زن، از فنلاند، نروژ، آفریقای جنوبی، سوئد و ایالات متحده.

انجام اسکن در سه ماهه دوم احتمالا تفاوت کمی در از دست دادن پری‌ناتال (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.20؛ 17,918 شرکت‌کننده، سه مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط) یا مرگ‌ومیر داخل-رحمی جنین (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.42؛ 29,584 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد می‌کند.

انجام اسکن در سه ماهه دوم ممکن است القای زایمان را برای پس از ماچوریتی کاهش دهد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.73؛ 24,174 شرکت‌کننده، شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا با تاریخ‌گذاری دقیق‌تر.

انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری ممکن است تشخیص بارداری چند-قلویی را بهبود ببخشد (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.16؛ 274 شرکت‌کننده، پنج مطالعه، شواهد با قطعیت پائین).

انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بارداری ممکن است تشخیص ناهنجاری شدید جنین را پیش از هفته 24 بارداری افزایش داده (RR: 3.45؛ 95% CI؛ 1.67 تا 7.12؛ 387 شرکت‌کننده، دو مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تعداد زنانی را که بارداری را به دلیل ناهنجاری شدید جنین خاتمه می‌دهند، افزایش می‌دهد (RR: 2.36؛ 95% CI؛ 1.13 تا 4.93؛ 26,893 شرکت‌کننده، چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).

پیگیری طولانی‌مدت کودکانی که پیش از تولد در معرض اسکن قرار گرفتند، وارد آمدن آسیب را به رشد فیزیکی یا ذهنی کودکان نشان نداد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.34؛ 603 شرکت‌کننده، یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).

تاثیر انجام روتین اولتراسوند در سه ماهه دوم بر تولد پیش از هفته 34 بارداری یا اضطراب مادر گزارش نشد.

مراقبت استاندارد به علاوه انجام دو بار اولتراسوند و ارجاع به دلیل عوارض در برابر مراقبت استاندارد: یک RCT خوشه‌ای، 47,431 زن، از جمهوری دموکراتیک کنگو، گواتمالا، کنیا، پاکستان و زامبیا.

این کارآزمایی شامل یک مداخله هم‌زمان، آموزش کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت و ارجاع به دلیل عوارض بود، بنابراین به‌طور جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفت.

مراقبت‌های استاندارد بارداری به اضافه دو بار انجام اسکن، و آموزش و ارجاع به دلیل عوارض، در برابر مراقبت‌های استاندارد احتمالا تفاوت چندانی را در زایمان زنانی که دچار عوارض شده‌ و در شرایط خطر فرزند خود را از طریق زایمان سزارین به دنیا می‌آورند، ایجاد نمی‌کند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.19؛ 11,680 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مداخله احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وزن پائین هنگام تولد (< 2500 گرم) می‌شود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.13؛ 47,312 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در مورد اینکه انجام مداخله در سطح جامعه (از جمله اولتراسوند) تفاوتی را در مورتالیتی مادران ایجاد می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن است (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.55؛ 46,768 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

آشکار کردن نتایج اولتراسوند (اعلام شده به بیمار و پزشک) در برابر پنهان نگاه داشتن نتایج آن (برای بیمار و پزشک در هر زمانی پیش از هفته 24 بارداری کورسازی شد): یک مطالعه، 1095 زن، از انگلستان.

شواهد برای همه نتایج مربوط به اسکن اولتراسوند آشکار در برابر پنهان بسیار نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری