پیام‌های کلیدی
باند باریک (narrowband; NB) اشعه ماوراء بنفش B (به اختصار UVB)، در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی)، ممکن است شدت اگزما (از جمله خارش) را بهبود بخشد و می‌تواند بر تعداد افرادی که مطالعه را به دلیل تاثیرات ناخواسته ترک می‌کنند، تاثیری نگذارد.
ما نتوانستیم با اطمینان برای دیگر درمان‌های فوتوتراپی (phototherapy) (نور-درمانی) نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام دهیم.
پژوهش‌های آینده باید اثربخشی و بی‌خطری استفاده طولانی-مدت را از NB-UVB و دیگر اشکال فوتوتراپی برای درمان اگزما ارزیابی کنند.
اگزما (eczema) چیست؟
اگزما وضعیتی است که منجر به خشکی و خارش پوست ملتهب می‌شود. این بیماری معمولا در دوران کودکی شروع می‌شود، اما با افزایش سن بهبود می‌یابد. اگزما به دلیل ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی ایجاد می‌شود که به اختلال عملکرد سد پوستی منجر می‌شود. اگزما می‌تواند بر کیفیت زندگی تاثیر منفی بگذارد و هزینه اجتماعی آن قابل توجه است.
اگزما چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌های مورد استفاده برای اگزما اغلب کرم‌ها یا پمادهایی هستند که خارش و قرمزی را کاهش می‌دهند و مستقیما روی پوست استعمال می‌شوند. اگر این درمان‌ها ناموفق باشند، داروهای سیستمیک که کل بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند یا فوتوتراپی، گزینه‌های درمانی بعدی هستند. فوتوتراپی می‌تواند UVB، اشعه ماوراء بنفش A (به اختصار UVA) یا فوتو-شیمی‌درمانی (PUVA) باشد، که در آن فوتوتراپی در کنار موادی که حساسیت را به نور UV افزایش می‌دهند، انجام می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که فوتوتراپی بهتر از عدم-درمان یا دیگر انواع درمان برای درمان اگزما است یا خیر و اینکه باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که فوتوتراپی را در مقایسه با عدم-درمان، دارونما، دیگر اشکال فوتوتراپی یا نوع دیگری از درمان اگزما بررسی کردند. مطالعات می‌توانستند شامل افرادی در هر سنی باشند که در آنها اگزما توسط یک متخصص مراقبت سلامت تشخیص گذاشته شد.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 32 مطالعه را با 1219 فرد مبتلا به اگزما یافتیم (میانگین سنی: 28 سال) که از کلینیک‌های پوست به کار گرفته شدند. اکثر مطالعات افرادی را با نوع پوست II تا III (که به رنگ پوست سفید تا متوسط طبقه‌بندی می‌شود) و مبتلا به اگزمای متوسط تا شدید که سال‌ها با آن زندگی کرده بودند، ارزیابی کردند. مطالعات تعداد یکسانی را از مردان و زنان وارد کردند.
مطالعات مذکور در اروپا، آسیا و مصر انجام شدند (شرایط مطالعات در هفت مطالعه گزارش نشد) و به‌طور میانگین به مدت 13 هفته به طول انجامیدند. تقریبا نیمی از مطالعات منبع تامین مالی خود را گزارش کردند؛ دو مورد به حامیان تجاری وابسته بودند.
مطالعات وارد شده عمدتا NB-UVB را به دنبال UVA1، و سپس باند پهن فرابنفش B را ارزیابی کردند؛ مطالعات کمتری به بررسی انواع دیگر فوتوتراپی پرداختند. مطالعات این درمان‌ها را با دارونما یا عدم-درمان، نوع دیگری از فوتوتراپی، دوزهای مختلف از همان نوع فوتوتراپی، یا دیگر درمان‌های اگزما که روی پوست استعمال شده یا به شکل قرص مصرف می‌شود، مقایسه کردند.
هیچ یک از مطالعات لامپ اگزایمر (excimer lamp) (منبع رادیاسیون UV) یا هلیوتراپی (heliotherapy) (استفاده از نور طبیعی خورشید) را بررسی نکردند، که هر دو انواع دیگری از نور-درمانی بودند که به ارزیابی آنها علاقه‌مند بودیم.
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
NB-UVB در مقایسه با دارونما ممکن است:
- علائم اگزما را که توسط یک متخصص مراقبت سلامت ارزیابی شد، بهبود بخشد (1 مطالعه، 41 نفر)؛
- تعداد افرادی را که خارش کمتر شدیدی را گزارش کردند، افزایش دهد (1 مطالعه، 41 نفر)؛
- تعداد افرادی را که با بهبودی متوسط یا بیشتر اگزما روبه‌رو شدند، افزایش دهد، این افزایش بر اساس مقیاس ارزیابی کلی محقق (Investigator Global Assessment; IGA)، یک مقیاس 5-درجه‌ای که بهبود نشانه‌های اگزما را اندازه‌گیری می‌کند (1 مطالعه، 40 نفر) اندازه‌گیری شد؛ و
- تاثیری بر میزان خروج افراد از گروه درمان ناشی از تاثیرات ناخواسته ندارد (3 مطالعه، 89 نفر).
هیچ یک از مطالعاتی که NB-UVB را در برابر دارونما ارزیابی کردند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندازه‌گیری نکردند.
ما نمی‌دانیم که NB-UVB (در مقایسه با UVA1 یا PUVA) یا UVA1 (در مقایسه با PUVA) بر موارد زیر تاثیری دارد یا خیر:
- علائم اگزمای ارزیابی‌شده توسط یک متخصص مراقبت سلامت؛
- نشانه‌های اگزمای گزارش‌شده توسط بیمار؛
- IGA؛
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ و
- خروج از درمان به دلیل بروز تاثیرات ناخواسته.
دلیلش این است که یا به شواهد اطمینان نداریم یا شواهدی گزارش نشد.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که UVA1 یا PUVA را در مقایسه با عدم-درمان بررسی کرده باشد.
برخی از مطالعات گزارش کردند که فوتوتراپی باعث برخی تاثیرات ناخواسته از جمله واکنش‌های پوستی یا تحریک، سوختگی UV، بدتر شدن اگزما و عفونت‌های پوستی شد. با این حال، این موارد در اکثر افراد رخ نداد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است، عمدتا به این دلیل که فقط چند مطالعه را می‌توان در هر مقایسه گنجاند و مطالعات به‌طور کلی فقط افراد کمی را در برمی‌گرفتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
NB-UVB در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان ممکن است علائم ارزیابی‌شده توسط پزشک، نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار و IGA را پس از 12 هفته، بدون تفاوت در ترک گروه درمانی ناشی از عوارض جانبی بهبود بخشد. شواهد برای UVA1 در مقایسه با NB-UVB یا PUVA، و NB-UVB در مقایسه با PUVA از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. دستیابی به اطلاعات بیشتری در مورد بی‌خطری و اثربخشی تمام جنبه‌های فوتوتراپی در درمان AE مورد نیاز است.
اگزمای آتوپیک (atopic eczema; AE)، که تحت عنوان درماتیت آتوپیک (atopic dermatitis) نیز شناخته می‌شود، یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که بار (burden) قابل‌توجهی را بر سیستم مراقبت سلامت بر جای می‌گذارد. زمانی که درمان‌های موضعی مانند کورتیکواستروئیدها ناکافی هستند یا به خوبی تحمل نمی‌شوند، گاهی از فوتوتراپی (phototherapy) برای درمان AE استفاده می‌شود.
بررسی تاثیرات فوتوتراپی در درمان AE.
پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و ClinicalTrials.gov را تا ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور بزرگسالان یا کودکان با هر زیر-گروه یا شدتی از AE تشخیص داده شده از نظر بالینی وارد کردیم. مقایسه‌های واجد شرایط هر نوعی از فوتوتراپی در برابر دیگر اشکال فوتوتراپی یا هر نوع درمان دیگری، از جمله دارونما (placebo) یا عدم-درمان، بود.
از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. برای یافته‌های کلیدی، از RoB 2.0 برای ارزیابی سوگیری (bias) و از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل علائم ارزیابی‌شده توسط پزشک و نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از ارزیابی کلی محقق (Investigator Global Assessment; IGA)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، بی‌خطری (safety) مداخله (بر اساس تعداد موارد خروج ناشی از عوارض جانبی)، و کنترل طولانی-مدت.
تعداد 32 کارآزمایی را با 1219 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در سنین بین 5 تا 83 سال وارد کردیم (میانگین: 28 سال)، تعداد زنان و مردان یکسان بود. شرکت‌کنندگان عمدتا از کلینیک‌های مراقبت‌های ثانویه پوست انتخاب شدند و مدت مطالعه به‌طور میانگین 13 هفته بود (محدوده: 10 روز تا یک سال). خطر سوگیری را برای همه پیامدهای کلیدی، به صورت وجود برخی نگرانی‌ها یا خطر بالای سوگیری، ناشی از داده‌های ازدست‌رفته، آنالیز نامناسب، یا اطلاعات ناکافی برای ارزیابی گزارش‌دهی انتخابی، ارزیابی کردیم.
مداخلات ارزیابی‌شده عبارت بودند از: باند باریک فرابنفش B (NB-UVB؛ 13 کارآزمایی)، اشعه ماوراء بنفش A1 (UVA1؛ 6 کارآزمایی)، فرابنفش باند پهن B (BB-UVB؛ 5 کارآزمایی)، اشعه ماوراء بنفش AB (UVAB؛ 2 کارآزمایی)، پسورالن (psoralen) به علاوه اشعه ماوراء بنفش A (PUVA؛ 2 کارآزمایی)، اشعه ماوراء بنفش A (UVA؛ 1 کارآزمایی)، اشعه ماوراء بنفش نامشخص B (UVB؛ 1 کارآزمایی)، نور طیف کامل (1 کارآزمایی)، Saalmann selective ultraviolet phototherapy (SUP) cabin (1 کارآزمایی)، حمام آب-نمک (saltwater bath) به علاوه UVB (بالنوفوتوتراپی (balneophototherapy)؛ 1 کارآزمایی)، و لیزر اگزایمر (excimer laser) (1 کارآزمایی). مقایسه‌کننده‌ها شامل دارونما، عدم-درمان، فوتوتراپی دیگر، درمان موضعی، یا دوزهای جایگزین برای همان درمان بودند.
نتایج برای مقایسه‌های کلیدی خلاصه می‌شوند (برای مقیاس‌ها، نمرات پائین‌تر بهتر است):
NB-UVB در برابر دارونما/عدم-درمان
ممکن است کاهش بیشتری در علائم ارزیابی‌شده توسط پزشک با NB-UVB در مقایسه با دارونما پس از 12 هفته درمان وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 9.4-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.62- تا 15.18-؛ 1 کارآزمایی، 41 شرکت‌کننده؛ مقیاس: 0 تا 90). دو کارآزمایی تفاوت کمی را بین NB-UVB و عدم-درمان گزارش کردند (37 شرکت‌کننده، چهار تا شش هفته درمان)؛ کارآزمایی دیگر بهبود علائم را با NB-UVB در برابر عدم-درمان گزارش کرد (11 شرکت‌کننده، نه هفته درمان).
NB-UVB ممکن است تعداد افرادی را که پس از 12 هفته درمان، کاهش خارش را گزارش کردند، در مقایسه با دارونما افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.72؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.69؛ 1 کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده). کارآزمایی دیگر تفاوت بسیار کمی را در شدت خارش با NB-UVB گزارش کرد (25 شرکت‌کننده، چهار هفته درمان).
تعداد شرکت‌کنندگانی که میزان بهبود کلی متوسط تا بیشتر داشتند ممکن است پس از 12 هفته درمان با NB-UVB بیشتر از دارونما باشد (RR: 2.81؛ 95% CI؛ 1.10 تا 7.17؛ 1 کارآزمایی، 41 شرکت‌کننده).
NB-UVB ممکن است بر نرخ خروج از درمان ناشی از عوارض جانبی تاثیری نداشته باشد. در یک کارآزمایی درباره NB-UVB در برابر دارونما (18 شرکت‌کننده، نه هفته درمان) هیچ موردی از ترک درمان گزارش نشد. در دو کارآزمایی NB-UVB در برابر عدم-درمان، هر یک از هر گروه یک مورد ترک درمان را گزارش کردند (71 شرکت‌کننده، 8 تا 12 هفته درمان).
به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم-دقت، همه پیامدهای گزارش‌شده با شواهدی با قطعیت پائین پشتیبانی شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها HRQoL را گزارش نکردند.
NB-UVB در برابر UVA1
به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت، شواهد NB-UVB را در مقایسه با UVA1 با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها ارزیابی کردیم. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در علائم ارزیابی‌شده توسط پزشک پس از شش هفته (MD: -2.00؛ 95% CI؛ 8.41- تا 4.41؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده، مقیاس: 0 تا 108)، یا خارش گزارش‌شده توسط بیمار پس از شش هفته (MD: 0.3؛ 95% CI؛ 1.07- تا 1.67؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده؛ مقیاس: 0 تا 10) وجود نداشت. دو کارآزمایی split-body (با 20 شرکت‌کننده، 40 طرف) نیز این پیامدها را با استفاده از مقیاس‌های مختلف در هفت تا هشت هفته اندازه‌گیری کردند؛ آنها نمرات کمتری را با NB-UVB گزارش دادند. یک کارآزمایی HRQoL را در شش هفته گزارش کرد (MD: 2.9؛ 95% CI؛ 9.57- تا 15.37؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده، مقیاس: 30 تا 150). یک کارآزمایی split-body هیچ موردی را از خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی طی 12 هفته گزارش نکرد (13 شرکت‌کننده). هیچ یک از کارآزمایی‌ها IGA را گزارش نکردند.
NB-UVB در برابر PUVA
به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم-دقت، شواهد مقایسه NB-UVB را در مقابل PUVA (متوکسی‌پسورالن (methoxypsoralen)-8 در حمام به علاوه UVA) دارای قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدهای گزارش‌شده ارزیابی کردیم. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در علائم ارزیابی‌شده توسط پزشک پس از شش هفته وجود نداشت (64.1% کاهش با NB-UVB در برابر 65.7% کاهش با PUVA؛ 1 کارآزمایی، 10 شرکت‌کننده، 20 طرف). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بهبود مشخص یا بهبودی کامل پس از شش هفته به دست نیامد (نسبت شانس (OR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.89؛ 1 کارآزمایی، 9/10 شرکت‌کننده با هر دو درمان). یک کارآزمایی split-body هیچ موردی را از خروج از مطالعه ناشی از عوارض جانبی در 10 شرکت‌کننده در مدت بیش از شش هفته گزارش نکرد. کارآزمایی‌ها نشانه‌های گزارش‌شده را توسط بیمار یا HRQoL گزارش نکردند.
UVA1 در برابر PUVA
شواهدی با قطعیت بسیار پائین، به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم-دقت، نشان داد که PUVA (متوکسی‌پسورالن-5 خوراکی به اضافه UVA) علائم ارزیابی‌شده را توسط پزشک پس از سه هفته بیش از UVA1 کاهش داد (MD: 11.3؛ 95% CI؛ 0.21- تا 22.81؛ 1 کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده؛ مقیاس: 0 تا 103). این کارآزمایی نشانه‌های ذکر شده توسط بیمار، IGA؛ HRQoL، یا خروج از درمان ناشی از عوارض جانبی را گزارش نکرد.
هیچ کارآزمایی واجد شرایطی برای مقایسه‌های کلیدی UVA1 یا PUVA در مقایسه با عدم-درمان وجود نداشت.
عوارض جانبی
عوارض جانبی گزارش شده شامل نرخ پائین واکنش فوتوتوکسیک (phototoxic)، تحریک شدید، سوختگی با UV، عفونت هم‌زمان (superinfection) باکتریایی، تشدید بیماری و اگزمای هرپتیکوم (eczema herpeticum) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.