پیام‌های کلیدی
– برکس‌پیپرازول (brexpiprazole) افزوده شده به یک داروی ضد افسردگی در کاهش نشانه‌های افسردگی بهتر از دارونمای (placebo) (قرص ساختگی) اضافه شده به یک داروی ضد افسردگی است.
- برکس‌پیپرازول ممکن است بیشتر با افزایش وزن و آکاتژیا (akathisia) (احساس بی‌قراری که باعث نیاز شدید به انجام حرکت دائمی می‌شود) همراه باشد.
افسردگی چیست؟
افسردگی یک وضعیت شایع سلامت روان است که منجر به خلق‌وخوی ضعیف، ناتوانی در تجربه لذت، اختلال در خواب، کاهش وزن، خستگی یا انرژی پائین، گفتار و حرکات کُندتر، احساس بی‌ارزشی یا گناه بیش از حد، عدم توانایی در تمرکز و داشتن افکار خودکشی می‌شود. برای تشخیص افسردگی، بیمار باید پنج مورد از این نشانه‌ها یا بیشتر را داشته باشد، از جمله خلق‌وخوی پائین یا از دست دادن حس لذت به مدت حداقل دو هفته.
این وضعیت چگونه درمان می‌شود؟
در صورتی که نشانه‌های افسردگی خفیف باشند، نخستین گزینه برای درمان داروهای ضد افسردگی است، اما این داروها در اولین تجویز، فقط در نیمی از موارد می‌توانند مفید باشند. هنگامی که یک داروی ضد افسردگی برای درمان افسردگی کافی نیست، یکی از گزینه‌های موجود افزودن یک داروی دیگر برای کمک به تاثیرات ضد افسردگی است. گزینه‌های دیگر عبارتند از تغییر داروی ضد افسردگی به یک ضد افسردگی دیگر، صحبت درمانی (talking therapy) یا تحریک مغز از طریق پالس‌های الکتریکی. برکس‌پیپرازول یک داروی جدید است که می‌توان آن را به یک داروی ضد افسردگی اضافه کرد که به تنهایی اثری نداشته است. این دارو را می‌توان در دوزهای 0.5 تا 3 میلی‌گرم برای درمان افسردگی تجویز کرد. استفاده از آن برای درمان اسکیزوفرنی (schizophrenia) نیز تایید شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم تاثیرات برکس‌پیپرازول را در درمان افسردگی، در صورت تجویز آن به تنهایی یا زمانی که به یک داروی ضد افسردگی دیگر اضافه می‌شود، هم‌چنین این موضوع را که چگونه تاثیرات آن با تاثیرات داروهای ضد افسردگی یا دارونما (placebo) مقایسه می‌شود، بررسی کنیم. برای این کار تاثیرات متعددی را بررسی کردیم. در ابتدا، بررسی کردیم که چگونه برکس‌پیپرازول نشانه‌های افسردگی را کاهش می‌دهد. در قدم بعدی، بررسی کردیم که چه تعداد از شرکت‌کنندگان به هر دلیلی از شرکت در مطالعات منصرف شدند. سوم، بررسی کردیم که چند نفر به دلیل ابتلا به تاثیرات ناخواسته، از ادامه مطالعات منصرف شدند. چهارم، بررسی کردیم که چه تاثیرات ناخواسته‌ای با استفاده از برکس‌پیپرازول رخ دادند. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که چگونه برکس‌پیپرازول بر کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان و بر عملکرد آنها در زندگی روزمره تاثیر می‌گذارد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیرات برکس‌پیپرازول را در برابر دارونما یا داروهای ضد افسردگی برای درمان افسردگی گزارش کردند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یک درمان یا درمان دیگر اختصاص یافتند. نه بیماران و نه تیمی که تاثیرات درمان را ارزیابی کردند، نمی‌دانستند چه دارویی تجویز شده و این موضوع به ارزیابی عینی نتایج بدون اطلاع از آنچه تجویز شد، کمک کرد. نتایج را مقایسه و خلاصه کرده و ارزیابی کردیم که چقدر مطمئن هستیم که نتایج مطالعات نشان دهنده تاثیرات واقعی دارو بودند. اعتماد خود را بر اساس عوامل مختلفی مانند اندازه تاثیرات، روش‌های مورد استفاده، و اینکه چه نتایجی و چگونه گزارش شدند، استوار کردیم.
به چه نتایجی دست یافتیم و چه محدودیت‌هایی در یافته‌هایمان وجود داشت؟
نه مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 3424 شرکت‌کننده بودند؛ دو سوم آنها زن و یک سوم مرد بودند.
فقط مطالعاتی را یافتیم که در آنها برکس‌پیپرازول پس از اینکه شرکت‌کنندگان درمان با دو یا چند داروی ضد افسردگی را به تنهایی امتحان کردند، اضافه شد. سطح بالایی از اطمینان داریم نسبت به اینکه برکس‌پیپرازول اضافه شده به یک داروی ضد افسردگی، نشانه‌های افسردگی را پس از هشت هفته درمان بیشتر از دارونمای اضافه شده به یک داروی ضد افسردگی کاهش می‌دهد. برکس‌پیپرازول نیز نسبت به دارونما، زمانی که هر یک از آنها به یک داروی ضد افسردگی اضافه شدند، به احتمال زیاد منجر به عدم بروز نشانه‌های افسردگی می‌شود. ما نسبتا مطمئن هستیم که برکس‌پیپرازول بیشتر از دارونما باعث افزایش وزن یا احساس ذهنی بی‌قراری می‌شود. در مورد نتایج پیرامون این تاثیرات ناخواسته اطمینان کمتری داریم زیرا نتوانستیم اطلاعاتی را در مورد نحوه اندازه‌گیری آنها و اینکه همه مطالعات از روش‌های یکسانی برای اندازه‌گیری آنها استفاده کردند یا خیر، به دست آوریم.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به بررسی این موضوع پرداخته باشد که برکس‌پیپرازول چگونه بر کودکان یا افراد مسن مبتلا به افسردگی اثر می‌گذارد. می‌خواستیم بدانیم زمانی که برکس‌پیپرازول برای درمان افسردگی برای دوره‌های طولانی‌تری مانند 18 تا 24 هفته تجویز می‌شود، چگونه عمل می‌کند، اما متوجه شدیم که فقط یک مطالعه و نتایج آن برای نتیجه‌گیری کافی نیستند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 1 نوامبر 2021 به‌روز است.
مرور ما از اثربخشی برتر برکس‌پیپرازول کمکی در مقایسه با دارونما در بزرگسالان مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان برای درمان کوتاه‌‌مدت و حاد افسردگی پشتیبانی می‌کند. یافته‌های ما با تعداد کم مطالعات و شواهدی با قطعیت متوسط برای شایع‌ترین عوارض جانبی (آکاتژیا و افزایش وزن) محدود شدند. شواهد کافی برای نشان دادن تاثیرات برکس‌پیپرازول برای افسردگی در افراد مسن یا کودکان وجود نداشت. علاوه بر این، هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که برکس‌پیپرازول را با دیگر داروهای ضد افسردگی مقایسه کند یا در آن برکس‌پیپرازول پس از عدم پاسخ به فقط یک داروی ضد افسردگی، اضافه شود. برای تعیین اثربخشی طولانی‌مدت برکس‌پیپرازول به عنوان درمان کمکی نیز فاقد اطلاعات کافی بودیم. برای تعیین دقیق‌تر نقش بالینی برکس‌پیپرازول در درمان MDD، گروه‌های مقایسه فعال، مطالعات طولانی‌مدت در گروه‌های سنی مختلف و آنالیزهای هزینه-تاثیر مورد نیاز است.
برکس‌پیپرازول (brexpiprazole) جدیدترین داروی آنتی‌سایکوتیک است که به عنوان درمان کمکی برای افسردگی مقاوم به درمان تایید شده است. این مرور سیستماتیک، شواهد جامع و با کیفیت بالایی را برای تاثیرات برکس‌پیپرازول در درمان اختلال افسردگی اساسی (major depressive disorder; MDD) بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موجود و در حال انجام ارائه می‌کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های برکس‌پیپرازول به عنوان تک درمانی (monotherapy) یا درمان کمکی به منظور درمان حاد و طولانی‌‌مدت‌تر MDD در مقایسه با دارونما یا دیگر عوامل ضد افسردگی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو در نوامبر 2021 انجام شد.
RCTهایی را شامل افرادی با سابقه عدم پاسخ به یک یا چند تک درمانی ضد افسردگی وارد کردیم که برکس‌پیپرازول را به عنوان تک درمانی یا درمان کمکی با دارونما (placebo) یا دیگر عوامل ضد افسردگی مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: 1. پاسخ به درمان، که بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی اندازه‌گیری شد که به کاهش نمره در یک مقیاس معتبر افسردگی به میزان 50% یا بیشتر دست یافتند، 2. خروج از مطالعه به هر دلیلی، و 3. خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، که همگی در هفته هشتم اندازه‌گیری شدند (درمان حاد). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 4. تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از دو و 18 هفته به درمان پاسخ دادند، تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از هشت هفته بهبود یافتند، 5. تعداد کل شرکت‌کنندگان دچار هر گونه عوارض جانبی، 6. عملکرد اجتماعی یا سازگاری، و 7. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
نه مطالعه را با 3424 شرکت‌کننده مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان بازیابی کردیم، که در حداقل دو کارآزمایی از تک درمانی داروهای ضد افسردگی به صورت عدم پاسخ به درمان تعریف شد. سن شرکت‌کنندگان در هفت مطالعه 18 تا 65 سال، در یک مطالعه 18 تا 75 سال، و در یک مطالعه بیشتر از 65 سال بود. معیارهای ورود برای همه مطالعات مستلزم تشخیص MDD با یک اپیزود افسردگی شدید فعلی به ازای هر یک از معیارهای ویرایش چهارم نسخه متنی کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision Fourth Edition) و معیارهای بیشتر با دستیابی به حداقل نمرات در مقیاس رتبه‌بندی افسردگی مونتگومری‐آسبرگ (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale; MADRS) و مقیاس رتبه‌بندی افسردگی همیلتون (Hamilton Depression Rating Scale) بود که در طول مطالعات مختلف متفاوت بودند. هشت مطالعه برکس‌پیپرازول را به عنوان درمان کمکی همراه با یک داروی ضد افسردگی در برابر دارونما به عنوان درمان کمکی همراه با یک داروی ضد افسردگی مقایسه کردند. یک مطالعه برکس‌پیپرازول یا دارونما را به ترکیبی از داروهای ضد افسردگی و کتامین (ketamine) اضافه کرد. چهار مطالعه از دوزهای ثابت و پنج مطالعه از دوزهای انعطاف‌پذیر برکس‌پیپرازول استفاده کردند. تولید کننده این دارو، هشت مطالعه را حمایت مالی کرد و یک مطالعه به‌طور مستقل تامین مالی شد.
برکس‌پیپرازول در دستیابی به پاسخ در هشت هفته برتر بود (نسبت شانس (OR): 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23 تا 1.75؛ 8 مطالعه، 3409 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگانی که به‌طور تصادفی برای دریافت برکس‌پیپرازول انتخاب شدند، به هر دلیلی در هشت هفته (OR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.83؛ 7 مطالعه، 2523 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) یا به دلیل عوارض جانبی (OR: 2.88؛ 95% CI؛ 1.37 تا 6.05؛ 6 مطالعه، 2472 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) از مطالعه خارج شدند. برکس‌پیپرازول زمانی که به یک داروی ضد افسردگی افزوده شد، در دستیابی به بهبودی در هشت هفته نسبت به دارونما برتر بود (OR: 1.46؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.79؛ 7 مطالعه، 3358 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). هنگامی که پاسخ بر اساس تغییر امتیاز در MADRS تعریف شد، برکس‌پیپرازول هم‌چنین اثربخشی بهتری نسبت به دارونما نشان داد (تفاوت میانگین (MD): 1.39-؛ 95% CI؛ 1.96- تا 0.82-؛ 8 مطالعه، 3263 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). در مقایسه با دارونما، احتمالا برکس‌پیپرازول کمکی منجر به آکاتژیا (akathisia) (OR: 2.95؛ 95% CI؛ 2.06 تا 4.21؛ 7 مطالعه، 3358 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و افزایش وزن (OR: 3.14؛ 95% CI؛ 2.19 تا 4.49؛ 9 مطالعه، 3424 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود.
خطر سوگیری (bias) برای اکثر مطالعات میان پائین و نامشخص متغیر بود. فقط یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) و دیگر سوگیری‌ها بود؛ با این حال، این مطالعه حجم نمونه کوچکی داشت و تاثیر آن بر خطر کلی سوگیری معنی‌دار در نظر گرفته نشد. سطح قطعیت شواهد در مورد پنج مورد از پیامدهای اصلی (پاسخ به درمان که به صورت تعداد شرکت‌کنندگانی که به درمان پاسخ دادند اندازه‌گیری شد، تغییر در نشانه‌های افسردگی، بهبودی، خروج از مطالعه به هر دلیلی، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی) بالا بود. به دلیل غیر مستقیم بودن شواهد برای آکاتژیا و افزایش وزن، قطعیت شواهد تا یک سطح به متوسط کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.