پیام‌های کلیدی
به دلیل فقدان شواهد قوی، مزایای نظارت فشرده با داپلکس اولتراسوند (duplex ultrasound; DUS) پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی نامشخص است. هیچ مطالعه‌ای، گزارشی را در مورد عوارض جانبی مربوط به نظارت DUS ارائه نکرد.
مزایای نظارت با DUS چیست؟
انسداد یا باریک شدن شریان‌های بزرگ اندام تحتانی، که به‌عنوان بیماری آترواسکلروتیک اندام تحتانی (lower extremity atherosclerotic) یا بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease) شناخته می‌شود، ممکن است انجام پروسیجرهای ریواسکولاریزاسیون (جراحی برای بازگرداندن جریان خون به شریان ها یا وریدهای مسدود شده) را، به‌ویژه زمانی که بیماری شدید است یا با مداخلات غیر جراحی بهبود نمی‌یابد، ضروری سازد. اسکن DUS اغلب به عنوان بخشی از مراقبت‌های پس از جراحی پس از انجام این پروسیجرها، برای شناسایی هرگونه ناهنجاری جریانی که می‌تواند جریان را از طریق پیوند به خطر اندازد (باز بودن پیوند)، انجام می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که موارد زیر را بررسی کنیم:
- مشاهده دقیق (برنامه‌های نظارت فشرده) با اسکن DUS می‌تواند به جلوگیری از آمپوتاسیون‌های خفیف و عمده کمک کند یا خیر؛
- برنامه‌های نظارت فشرده با اسکن DUS باعث افزایش نرخ نیاز به مداخله مجدد (پروسیجرهای انجام شده برای حفظ باز ماندن پیوند پس از ریواسکولاریزاسیون) و مرگ‌ومیر می‌شوند یا خیر، به ویژه در بیماران بدون نشانه، یعنی کسانی که درد، لنگش متناوب (intermittent claudication) (درد عضلانی که با ورزش رخ می‌دهد و با استراحت تسکین می‌یابد) یا نشانه‌های دیگر را ندارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که برنامه‌های نظارتی را با اسکن DUS پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در برابر نظارت با معاینه بالینی و لمس نبض، با یا بدون هیچ تست عینی دیگر، مانند شاخص فشار شریانی، مقایسه کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را شامل 1092 فرد مبتلا به بیماری آترواسکلروتیک اندام تحتانی (تجمع چربی، کلسترول و دیگر مواد داخل شریان‌ها) پیدا کردیم که تحت پروسیجرهای ریواسکولاریزاسیون قرار گرفتند. حجم نمونه مطالعات بین 156 و 594 شرکت‌کننده متغیر بود. همه مطالعات وارد شده در اروپا انجام شدند. دو مطالعه کمتر از 24 ماه به طول انجامیدند و فقط یک مطالعه بیش از 24 ماه طول کشید. مطالعات وارد شده، DUS به علاوه لمس نبض و شاخص فشار شریانی را در برابر لمس نبض و شاخص فشار شریانی در افرادی که تحت پروسیجرهای ریواسکولاریزاسیون در شریان‌های زیر ناحیه اینگوئینال (کشاله ران) قرار داشتند، مقایسه کردند.
نتایج اصلی
برنامه‌های نظارت فشرده با DUS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ نجات اندام، باز ماندن عروق پس از مداخله‌ای که برای درمان پیوند یا عروق پس از ترومبوز آن (تشکیل لخته خونی) یا تنگی (باریک شدن) انجام می‌شود، مرگ‌ومیر به هر علتی، و کیفیت زندگی، شوند.
برنامه‌های نظارت فشرده با اسکن DUS ممکن است نرخ نیاز به انجام مداخله مجدد را افزایش دهند.
هیچ داده‌ای در مورد تاثیر برنامه‌های نظارت با DUS بر عوارض جانبی ناشی از نظارت DUS وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد در حد پائین است. سه عامل اصلی اعتماد ما را به شواهد کاهش دادند:
- همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهای مورد نظرمان ارائه نکردند؛
- در یک مطالعه، انتساب شرکت‌کنندگان به گروه‌های مختلف واقعا تصادفی نبود؛
- فقط چند مطالعه وجود داشته و برخی مطالعات بسیار کوچک بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، هیچ تفاوت بارزی را میان DUS و نظارت استاندارد در پیشگیری از آمپوتاسیون اندام، موربیدیتی و مورتالیتی پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای را در مورد نظارت DUS پس از آنژیوپلاستی یا استنت‌گذاری (یا هر دو) نیافتیم، فقط مطالعاتی در مورد پیوند بای‌پس انجام شدند. انجام RCTهایی با کیفیت بالا برای آگاهی بهتر در مورد بهترین نظارت طبی در مورد ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی که ممکن است بار (burden) بیماری شریانی محیطی را کاهش دهد، ضروری است.
بیماری آترواسکلروتیک اندام تحتانی (lower extremity atherosclerotic disease; LEAD) - که به‌عنوان بیماری شریانی محیطی نیز شناخته می‌شود - به انسداد یا باریک شدن شریان‌های بزرگ اندام تحتانی اشاره دارد که معمولا توسط پلاک آتروماتوز (atheromatous plaque) ایجاد می‌شود.
اگرچه در بسیاری از موارد بیماران با بیماری کمتر شدید ممکن است بدون نشانه باشند، تظاهرات بالینی اصلی LEAD عبارتند از لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) و ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia)، که تحت عنوان ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام (chronic limb-threatening ischaemia; CLTI) نیز شناخته می‌شود. برای افرادی که بیماری در آنها شدید است یا با مداخلات غیر جراحی بهبود نمی‌یابد، ممکن است انجام پروسیجرهای ریواسکولاریزاسیون (revascularisation) از جمله آنژیوپلاستی، استنت‌گذاری و پیوند بای‌پس مورد نیاز باشد.
باز نگه داشتن رگ پس از ریواسکولاریزاسیون هم‌‌‌چنان یک چالش برای جراحان عروق محسوب می‌شود، زیرا تقریبا 30% از پیوندهای ورید ممکن است در سال نخست به دلیل هیپرپلازی میواینتیمال (myointimal hyperplasia) دچار تنگی مجدد شوند. تنگی مجدد ممکن است پس از آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری نیز رخ دهد. تنگی مجدد و انسداد که بیش از دو سال پس از انجام پروسیجر رخ می‌دهد، عموما با پیشرفت آترواسکلروز مرتبط است. برنامه‌های نظارتی با اسکن داپلکس اولتراسوند (duplex ultrasound; DUS) به‌عنوان بخشی از مراقبت‌های پس از جراحی ممکن است تشخیص زودهنگام تنگی مجدد را تسهیل کرده و به جلوگیری از انجام آمپوتاسیون در افرادی که تحت ریواسکولاریزاسیون قرار گرفته‌اند، کمک کند.
ارزیابی تاثیرات DUS در برابر لمس نبض، شاخص فشار شریانی، آنژیوگرافی، یا هر ترکیبی از این موارد، برای نظارت بر ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در افراد مبتلا به LEAD.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINHAL؛ و LILACS و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov، تا 1 فوریه 2022 به جست‌وجو پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که نظارت DUS را پس از ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی در برابر نظارت بالینی که با معاینه بالینی همراه با لمس نبض مشخص می‌شد، با یا بدون هیچ تست عینی (objective test) دیگر، مانند اندازه‌گیری‌های شاخص فشار شریانی (مانند شاخص مچ پایی-بازویی (ankle-brachial index; ABI) یا شاخص انگشت پا-بازویی (toe brachial index; TBI)) مقایسه کردند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ نجات اندام، باز ماندن ثانویه عروق یا پیوند، و عوارض جانبی ناشی از نظارت با DUS. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، توانایی راه رفتن عملکردی بر اساس مسافت طی شده، مقیاس‌های شدت بالینی، کیفیت زندگی (QoL)، نرخ نیاز به مداخله مجدد، و ارزیابی توانایی راه رفتن عملکردی توسط هر نوع پرسشنامه معتبر اختلال راه رفتن. پیامدها را در دو نقطه زمانی ارائه کردیم: دو سال یا کمتر پس از ریواسکولاریزاسیون اولیه (کوتاه‌‌مدت) و بیش از دو سال پس از ریواسکولاریزاسیون اولیه (طولانی‌مدت).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. از ابزار RoB 1 کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) در RCTها، و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به منظور بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم. هر جا که اقتضا می‌کرد، متاآنالیز (meta-analysis) را اجرا کردیم.
سه مطالعه (1092 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که DUS به علاوه لمس نبض و شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) را در برابر لمس نبض و شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) برای نظارت بر ریواسکولاریزاسیون اندام تحتانی با بای‌پس (bypass) مقایسه کردند. یک مطالعه در هر کدام از کشورهای سوئد و فنلاند، و مطالعه سوم در بریتانیا و اروپا انجام شدند. مطالعات عوارض جانبی ناشی از نظارت DUS، توانایی راه رفتن عملکردی یا مقیاس‌های شدت بالینی را گزارش نکردند.
هیچ مطالعه‌ای نظارت با اسکن DUS را پس از آنژیوپلاستی یا استنت‌گذاری، یا هر دو، ارزیابی نکرد. سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش دادیم.
داپلکس اولتراسوند به علاوه لمس نبض و شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) در برابر لمس نبض به علاوه شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) (نقطه زمانی کوتاه‌‌مدت)
در کوتاه‌‌مدت، نظارت DUS ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ نجات اندام (خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.45؛ I² = 93%؛ 2 مطالعه، 936 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و باز ماندن ثانویه پیوند ورید (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.26؛ I² = 57%؛ 3 مطالعه، 1092 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
DUS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شود (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 594 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
هیچ تفاوت بارزی در QoL، بر اساس ارزیابی نمره فیزیکی سنجش سلامت فرم کوتاه 36 موردی (SF-36)، (تفاوت میانگین (MD): 2 نمره بالاتر، 95% CI؛ 2.59 نمره کمتر تا 6.59 نمره بالاتر؛ 1 مطالعه، 594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ نمره ذهنی SF-36 (MD؛ 3 نمره بالاتر، 95% CI؛ 0.38 نمره کمتر تا 6.38 نمره بالاتر؛ 1 مطالعه، 594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا نمره سودمندی EQ-5D (MD؛ 0.02 نمره بالاتر، 95% CI؛ 0.03 نمره کمتر تا 0.07 نمره بالاتر؛ 1 مطالعه، 594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
DUS ممکن است نرخ نیاز به انجام مداخله مجدد را در صورت در نظر گرفتن هر مداخله درمانی (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.81؛ 3 مطالعه، 1092 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا پروسیجرهای آنژیوگرام (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.08؛ 3 مطالعه؛ 1092 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) افزایش دهد.
داپلکس اولتراسوند به علاوه لمس نبض و شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) در برابر لمس نبض به علاوه شاخص فشار شریانی (ABI یا TBI) (نقطه زمانی طولانی‌مدت)
یک مطالعه داده‌ها را پس از دو سال گزارش کرد، اما فقط داده‌هایی را برای باز ماندن ثانویه عروق یا پیوند ارائه کرد. DUS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حفظ باز ماندن ثانویه عروق یا پیوند شود (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.51؛ 1 مطالعه، 156 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). دیگر پیامدهای مورد نظر، در نقطه زمانی طولانی‌مدت گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.