پیام‌های کلیدی:
• به دلیل کمبود شواهد قوی، مزایا و خطرات کلرهگزیدین در الکل در مقایسه با پوویدون آیوداین (PI) به عنوان محلول آنتی‌سپتیک برای جاگذاری لاین مرکزی در نوزادان نامشخص است.
• استفاده از پوویدون در نوزادان نارس ممکن است سطح هورمون تیروئید را که یک هورمون ضروری برای رشد و تکامل است، کاهش دهد.
• تعداد محدود مطالعات و فقدان مطالعاتی از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، اطمینان ما را نسبت به قطعیت و قابلیت کاربرد شواهد کاهش می‌دهد.
کاتتر مرکزی چیست؟
نوزادانی که به مراقبت‌های ویژه نیاز دارند ممکن است نیاز به یک لاین ویژه به نام لاین مرکزی داشته باشند که وارد عروق خونی آنها شود. لاین‌های مرکزی به دلایل مختلفی از جمله تحویل دارو و مواد مغذی مورد نیاز هستند. این لاین‌ها مهم هستند اما می‌توانند منجر به عوارض مختلفی شوند.
عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related blood stream infection; CRBSI) و عفونت جریان خون مرتبط با لاین مرکزی (central line-associated bloodstream infection; CLABSI) چه هستند؟
عفونت‌های جدی از شایع‌ترین عوارض جاگذاری لاین مرکزی هستند. عفونتی که منشا اصلی یا منشا احتمالی آن لاین مرکزی باشد به ترتیب CRBSI و CLABSI نامیده می‌شود. این عفونت‌ها به‌طور بالقوه با استفاده از محلول‌های آنتی‌سپتیک روی پوست پیش از جاگذاری لاین‌ها قابل پیشگیری هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
علاقه‌مند بودیم که بدانیم کدام محلول آنتی‌سپتیک در موارد زیر بهترین کارآیی را دارد:
• پیشگیری از بروز CRBSI/CLABSI؛
• کاهش نرخ عفونت در خون؛
• پیشگیری از رشد میکروب‌ها داخل کاتترها.
هم‌چنین علاقه‌مند بودیم بدانیم که استفاده از این محلول‌ها خطر تحریک شیمیایی روی پوست نوزادان کوچک را افزایش می‌دهد یا خیر، یا عوارض جانبی دیگری ایجاد می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
• انواع مختلف محلول‌های آنتی‌سپتیک؛ یا
• غلظت‌های مختلف از یک محلول آنتی‌سپتیک.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه کارآزمایی را پیدا کردیم: یکی از ایالات متحده آمریکا، یکی از انگلستان، و دیگری از ایرلند. این کارآزمایی‌ها شامل 466 نوزاد بوده و در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان انجام شدند. دو کارآزمایی 10% PI را در برابر کلرهگزیدین 2% در ایزوپروپیل الکل 70% مقایسه کردند. کارآزمایی سوم دو محصول مختلف را از کلرهگزیدین مقایسه کرد: یک محلول مبتنی بر الکل و یک محلول مبتنی بر آب. تمامی کارآزمایی‌ها شامل نوزادان نارس متولد شده میان هفته‌های 26 و 35 بارداری و وزن هنگام تولد میان 1000 گرم و 2000 گرم بودند. هیچ مطالعه‌ای از سوی شرکت‌های داروسازی حمایت مالی نشدند.
نتایج اصلی
در کارآزمایی‌هایی که کلرهگزیدین 2% را در الکل 70% (CHG-IPA) و PI مقایسه کردند:
• استفاده از CHG-IPA در مقایسه با PI ممکن است باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CRBSI (2 کارآزمایی، 352 نوزاد) و مرگ‌ومیر (1 کارآزمایی، 304 نوزاد) شود. مشخص نیست که CHG-IPA سوختگی پوست و CLABSI را کاهش می‌دهد یا خیر (2 کارآزمایی، 352 نوزاد).
• استفاده از PI 10% می‌تواند تولید هورمون تیروئید را مختل کند (1 کارآزمایی، 304 نوزاد).
کلرهگزیدین مبتنی بر الکل در مقایسه با کلرهگزیدین مبتنی بر آب، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ CRBSI و CLABSI اثبات شده ایجاد کرده و منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تحریک پوست شود (1 کارآزمایی، 114 نوزاد).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان کمی داریم که کلرهگزیدین در مقایسه با PI، در پیشگیری از CRBSI؛ CLABSI یا مرگ‌ومیر بهتر باشد، و به شواهدی که نشان می‌دهد کلرهگزیدین برای دیگر پیامدها بهتر از PI است، اطمینان نداریم. مطالعات وارد شده کوچک بودند، و افراد حاضر در مطالعات از محلولی که نوزادان دریافت می‌کردند آگاه بودند، و این امر ممکن است بر پیامدها تاثیر گذاشته باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 22 اپریل 2022 به‌روز است.
بر اساس شواهد فعلی، CHG-IPA در مقایسه با PI ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در CRBSI و مورتالیتی شود. شواهد در مورد تاثیر CHG-IPA بر CLABSI و سوختگی‌های شیمیایی بسیار نامطمئن است. یک کارآزمایی، افزایشی را با اهمیت آماری در اختلال عملکرد تیروئید با استفاده از PI در مقایسه با CHG-IPA نشان داد.
شواهد حاکی از آن است که CHG-IPA ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ CRBSI و CLABSI اثبات شده هنگام استعمال روی پوست نوزادان پیش از جاگذاری لاین مرکزی شود. CHG-IPA در مقایسه با CHG-A، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سوختگی‌های شیمیایی و خارج کردن زودهنگام کاتتر ایجاد می‌کند.
پیش از اینکه بتوان به نتیجه‌گیری‌های قوی‌تری دست یافت، انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه محلول‌های آنتی‌سپتیک مختلف، به‌ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، مورد نیاز است.
کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVC) با بروز عوارض بالقوه خطرناکی مانند ترومبوز، افیوژن‌های پریکاردیال (pericardial effusions)، اکستراوازیشن (extravasation) و عفونت در نوزادان همراه هستند. کاتترهای ثابت از جمله عوامل خطر اصلی برای بروز عفونت‌های نازوکومیال (nosocomial) برشمرده می‌شوند. استفاده از آنتی‌سپتیک‌های پوستی حین آماده‌سازی آن برای جاگذاری کاتتر مرکزی ممکن است از عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر (catheter-related bloodstream infections; CRBSI) و عفونت‌های جریان خون مرتبط با لاین مرکزی (central line-associated bloodstream infections; CLABSI) پیشگیری کند. با این حال، هنوز مشخص نیست که کدام محلول آنتی‌سپتیک برای پیشگیری از عفونت، با حداقل عوارض جانبی، بهترین است.
ارزیابی سیستماتیک بی‌خطری (safety) و اثربخشی محلول‌های آنتی‌سپتیک مختلف در پیشگیری از بروز CRBSI و دیگر پیامدهای مرتبط در نوزادان دارای CVC.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را در 22 اپریل 2022 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای سیستماتیک را که مربوط به مداخله یا جمعیت مورد بررسی در این مرور کاکرین بود، ارزیابی کردیم.
در صورتی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا RCTهای خوشه‌ای (cluster) واجد شرایط گنجاندن در این مرور بودند، که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) انجام شدند، و هر محلول آنتی‌سپتیک (تکی یا ترکیبی) را با هر نوع محلول آنتی‌سپتیک دیگر یا عدم استفاده از محلول آنتی‌سپتیک یا دارونما (placebo) در آماده‌سازی پوست برای جاگذاری کاتتر مرکزی مقایسه کردند. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) و شبه-RCTها از مطالعه حذف شدند.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
سه کارآزمایی را وارد کردیم که دو مقایسه متفاوت داشتند: کلرهگزیدین 2% در ایزوپروپیل الکل 70% (یا به اختصار CHG-IPA) در برابر پوویدون آیوداین 10% (یا به اختصار PI) (دو کارآزمایی)؛ و CHG-IPA در برابر کلرهگزیدین 2% در محلول آبی (CHG-A) (یک کارآزمایی). در مجموع 466 نوزاد از NICU سطح III مورد بررسی قرار گرفتند. همه کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. سطح قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه و برخی از پیامدهای ثانویه مهم، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده محلول‌های آنتی‌سپتیک پوست را با عدم استفاده از محلول آنتی‌سپتیک یا دارونما مقایسه نکردند.
CHG-IPA در برابر PI 10%
استفاده از CHG-IPA در مقایسه با PI ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز CRBSI (خطر نسبی (RR): 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 3.25؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.06؛ 352 نوزاد، 2 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین) و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.68؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.06؛ 304 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین) شود. شواهد در مورد تاثیر CHG-IPA در مقایسه با PI بر CLABSI (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.08؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.11؛ 48 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و سوختگی شیمیایی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.24 تا 4.48؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 352 نوزاد، 2 کارآزمایی، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بسیار نامطمئن است. بر اساس نتایج یک کارآزمایی واحد، نوزادان دریافت کننده CHG-IPA در مقایسه با PI کمتر احتمال داشت به اختلال عملکرد تیروئید مبتلا شوند (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.85؛ RD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.02-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 17؛ 95% CI؛ 10 تا 50؛ 304 نوزاد). هیچ یک از دو کارآزمایی وارد شده، پیامد خارج کردن زودهنگام لاین مرکزی یا نسبتی از نوزادان یا کاتترهای دچار عفونت محل خروج را ارزیابی نکردند.
CHG-IPA در برابر CHG-A
شواهد حاکی از آن است که CHG-IPA در مقایسه با CHG-A ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ CRBSI تایید شده، هنگام استعمال روی پوست نوزادان پیش از جاگذاری لاین مرکزی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.87؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.13؛ 106 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین) و CLABSI (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.34 تا 3.84؛ RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.15، 106 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین)، شود. CHG-IPA در مقایسه با CHG-A، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خارج کردن زودهنگام کاتتر (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.26 تا 3.19؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.13؛ 106 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط) و سوختگی‌های شیمیایی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.03؛ RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.18؛ 114 نوزاد، 1 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، پیامد مورتالیتی به هر علتی به هر علتی و نسبتی از نوزادان یا کاتترهای دچار عفونت محل خروج را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.