پیام‌های کلیدی
- ما به این نتیجه رسیدیم که مشخص نیست جنسیت (sex) (این که بیمار مرد است یا زن) یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای خطر مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به آمبولی ریه (لخته خون در ریه‌ها) باشد، زیرا مرور ما نتایج متناقضی را نشان داد.
- ما کاهش اندک اما مهمی را در مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی تا 30 روز پس از وقوع آمبولی ریه در بیماران زنان نسبت به مرد پیدا کردیم. بااین‌حال، در بیماران زن، ممکن است افزایش اندک اما مهمی در مرگ‌ومیر به هر علتی در بیمارستان رخ دهد. ما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بین بیماران زن و مرد در مرگ‌ومیر ناشی از آمبولی ریه در 30 روز پیدا کردیم. اطمینان ما به شواهد در سطح متوسط تا پائین است.
- نیاز به انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت خوب برای روشن شدن وجود تفاوت میان مردان و زنان در احتمال مرگ‌ومیر پس از PE وجود دارد. مرور ما پیشنهاداتی را در مورد چگونگی انجام این تحقیقات ارائه می‌دهد.
آمبولی ریه چیست؟
لخته خونی، توده‌ای از سلول‌های خونی است که در عروق خونی تشکیل می‌شود. لخته‌های خونی می‌توانند از خون‌ریزی محافظت کنند، اما مشکلاتی را نیز ایجاد خواهند کرد. آمبولی ریه زمانی رخ می‌دهد که لخته‌های خونی از جایی که منشا می‌گیرند، خارج شده و به سمت ریه‌ها حرکت می‌کنند، جایی که می‌توانند باعث انسداد گردش خون شوند.
آمبولی ریه می‌تواند تهدیدکننده حیات بیمار باشد. این وضعیت سومین علت شایع مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (پس‌از حمله قلبی و سکته مغزی) و مهم‌ترین علت قابل پیشگیری مرگ‌ومیر در بیماران بستری در بیمارستان است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بداند جنسیت (زن یا مرد بودن بیمار) به‌خودی‌خود می‌تواند خطر مرگ‌ومیر را در بزرگسالان مبتلا به آمبولی ریه پیش‌بینی کند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به بررسی ارتباط (مستقل از دیگر عوامل) میان جنسیت و مرگ‌ومیر در بزرگسالان مبتلا به آمبولی ریه پرداختند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هفت مطالعه مرتبط را یافتیم که شامل 726,293 شرکت‌کننده بودند. این مطالعات سه پیامد مرور را بررسی کردند: مرگ‌ومیر در بیمارستان به هر دلیلی («مرگ‌ومیر بیمارستانی به هر علتی»)؛ مرگ‌ومیر به هر دلیلی از زمان تشخیص آمبولی ریه یا شروع درمان تا 30 روز بعد («مرگ‌ومیر به هر علتی در 30 روز»)؛ و مرگ‌ومیر ناشی از آمبولی ریه (PE) که بین زمان تشخیص PR یا شروع درمان و 30 روز بعد رخ می‌دهد («مرگ‌ومیر ناشی از PE در 30 روز»). هیچ مطالعه‌ای دیگر پیامدهای مورد نظر (مثلا مرگ در نقطه زمانی یک ساله) را اندازه‌گیری نکرد.
نتایج اصلی
مطالعات، سوابق پزشکی گذشته بیمارانی را بررسی کردند که بین سال‌های 2000 و 2018 در بیمارستان‌هایی در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، یا ژاپن تحت درمان قرار گرفتند. بیشتر مطالعات در چندین بیمارستان انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای در کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط انجام نشدند. شرکت‌کنندگان در هر مطالعه میانگین سنی بالای 60 سال داشتند، و اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به PE علامت‌دار بودند.
ما دریافتیم که، در بیماران زن در مقایسه با بیماران مرد مبتلا به PE، کاهش اندک اما مهمی در مرگ‌ومیر به هر علتی در 30 روز (2 مطالعه، 17,627 شرکت‌کننده) وجود دارد. از سوی دیگر، ما دریافتیم که، برای بیماران زن، ممکن است افزایش اندک اما مهمی در مرگ‌ومیر بیمارستانی به هر علتی نیز به دست آید (3 مطالعه، 611,210 شرکت‌کننده)، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین جنسیت‌ها در مرگ‌ومیر ناشی از PE در 30 روز وجود داشته باشد (2 مطالعه، 3524 شرکت‌کننده). با توجه به نتایج مختلط و شکاف موجود در اطلاعات (مثلا بسیاری از پیامدهای ما اندازه‌گیری نشدند)، نمی‌توانیم به نتایج قابل اعتمادی در مورد اینکه خطر مرگ‌ومیر پس از آمبولی ریه را می‌توان بر اساس مرد یا زن بودن بیمار پیش‌بینی کرد یا خیر، برسیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به واسطه تعداد کم مطالعات، توصیف ضعیف از نحوه انجام آن‌ها، و گنجاندن مطالعاتی که اطلاعات بیمار را از پایگاه‌های اطلاعاتی اداری، مانند سوابق بیمارستانی یا بیمه جمع‌آوری کردند، شواهد محدود می‌شود. در آینده، زمانی که مطالعات بیشتری انجام شده و در به‌روزرسانی این مرور گنجانده شوند، یافته‌های ما ممکن است با نتایج ارائه‌شده در اینجا متفاوت باشند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد بر اساس جست‌وجوهای انجام‌شده تا 17 فوریه 2023 است.
شواهد در مورد جنسیت (مرد یا زن بودن) به‌عنوان یک عامل پیش‌آگهی مستقل برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر در بزرگسالان مبتلا به PE نامشخص است. ما دریافتیم که، برای بیماران زن نسبت به بیماران مرد مبتلا به PE، احتمالا یک کاهش کوچک اما از نظر بالینی مهم در مورتالیتی به هر علتی در 30 روز وجود دارد. بااین‌حال، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا پیامدهای باقی‌مانده به ارتباط میان زن بودن و داشتن خطر کمتر مرگ‌ومیر اشاره نمی‌کنند. در واقع، شواهد موجود در مرور هم‌چنین نشان می‌دهد که، در بیماران زن، ممکن است یک افزایش کوچک اما از نظر بالینی مهم در مرگ‌ومیر بیمارستانی به هر علتی وجود داشته باشد. شواهد هم‌چنین نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر ناشی از PE در 30 روز بین بیماران مرد و زن دیده شود. در حال حاضر هیچ شواهدی از مطالعات طولی برای دیگر پیامدهای مرور ما وجود ندارد.
اگرچه شواهد موجود متناقض است و بنابراین نمی‌تواند از یک توصیه موافق یا مخالف برای در نظر گرفتن روتین جنسیت در تعیین کمیّت پیش‌آگهی یا هدایت رویکردهای درمانی شخصی برای بیماران مبتلا به PE پشتیبانی کند، این مرور کاکرین اطلاعاتی را برای هدایت تحقیقات اولیه و مرورهای سیستماتیک در آینده ارائه می‌کند.
آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) در سراسر جهان نسبتا شایع است. این مشکل یک وضعیت جدی است که می‌تواند حیات بیمار را تهدید کند. مطالعات در مورد ارتباط میان پیامدهای نامطلوب این بیماری و مرد یا زن بودن بیمار، نتایج متناقضی را به همراه داشته‌اند. تعیین ارتباط میان جنسیت و مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت در بیماران مبتلا به PE حاد مهم است زیرا این اطلاعات ممکن است به راهنمایی رویکردهای مختلف برای نظارت و درمان PE کمک کنند.
تعیین اینکه جنسیت (یعنی مرد یا زن بودن بیمار) یک عامل پیش‌آگهی مستقل برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر در بزرگسالان مبتلا به آمبولی ریه حاد علامت‌دار است یا خیر.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 17 فوریه 2023 پرداخت. خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر با کارشناسان این حوزه نیز تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار وجود نداشت.
ما مطالعات پیش‌آگهی تائیدی فاز 2 را وارد کردیم، یعنی هر مطالعه طولی (longitudinal study) (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) که ارتباط مستقل میان جنسیت (مرد یا زن) و مرگ‌ومیر را در بزرگسالان مبتلا به PE حاد ارزیابی کردند.
ما از چک‌لیست ارزیابی انتقادی و استخراج داده‌ها برای مرورهای سیستماتیک مطالعات فاکتورهای پیش‌آگهی (Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of prognostic factor studies; CHARMS-PF) و الگوی گروه روش‌های پیش‌آگهی کاکرین (Cochrane Prognosis Methods Group) برای مرورهای پیش‌آگهی پیروی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را با کمک ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (Quality in Prognosis Studies; QUIPS) ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد (درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را ارزیابی کردند. متاآنالیزها با ادغام برآوردهای تعدیل‌شده انجام شدند. زمانی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، نتایج اصلی را به صورت روایی (narrative) گزارش کردیم.
ما هفت مطالعه (726,293 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که همه آن‌ها مطالعات کوهورت گذشته‌نگر با شرکت‌کنندگانی بودند که بین سال‌های 2000 و 2018 در بیمارستان‌ها وارد و مدیریت شدند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، و ژاپن صورت گرفتند. اکثر مطالعات چند-مرکزی بودند. هیچ یک در کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط انجام نشدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 62 تا 69 سال بود، و نسبت زنان در شش مورد از هفت مطالعه بیشتر بود، که از 46% تا 60% گزارش شدند. از اصطلاحات جنس (sex) و جنسیت (gender) به‌صورت متناقضی استفاده شد. شرکت‌کنندگان درمان‌های مختلف PE را دریافت کردند: خون‌رسانی مجدد، فیلتر ورید اجوف تحتانی (inferior vena cava filter)، ضدانعقاد، و حمایت همودینامیک/تنفسی.
زمان پیش‌بینی (نقطه‌ای که پیامد از آن پیش‌بینی شد) اغلب حذف شد. مطالعات واردشده داده‌هایی را برای سه مورد از پیامدهای مورد نظر ارائه کردند. ما هیچ‌یک از مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری برای هیچ‌یک از پیامدهای آنالیز شده در نظر نگرفتیم. ما قطعیت شواهد را به دلیل عدم‌دقت (imprecision) و خطر سوگیری، در سطح متوسط قرار دادیم.
شواهدی را با قطعیت متوسط (به دلیل عدم‌دقت) یافتیم که برای بیماران زن احتمالا کاهش اندک اما از نظر بالینی معنی‌دار در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در 30 روز وجود دارد (نسبت شانس (OR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.92؛ I 2 = 0%؛ تفاوت خطر مطلق (absolute difference): 24 مورد مرگ‌ومیر کمتر در زنان در هر 1000 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 35 تا 10 مورد کمتر؛ 2 مطالعه، 17,627 شرکت‌کننده). بااین‌حال، پیامدهای باقی‌مانده نشان‌دهنده مرگ‌ومیر کمتر در بیماران زن نیستند.
شواهدی با قطعیت پائین (به دلیل خطر سوگیری جدی و عدم‌دقت) نشان می‌دهد برای زنان مبتلا به PE، ممکن است یک افزایش کوچک اما از نظر بالینی مهم در مرگ‌ومیر بیمارستانی به هر علتی وجود داشته باشد (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.22؛ I 2 = 21.7%؛ 95% فاصله پیش‌بینی (PI)؛ 0.76 تا 1.61؛ ARD؛ 13 مورد مرگ‌ومیر بیشتر در زنان در هر 1000 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 0 تا 26 مورد بیشتر، 3 مطالعه؛ 611,210 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین (به دلیل عدم‌دقت بسیار جدی) نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین زن و مرد در مرگ‌ومیر ناشی از PE در 30 روز دیده شود (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ I 2 = 0%؛ ARD؛ 4 مورد مرگ‌ومیر بیشتر در زنان در هر 1000 شرکت‌کننده؛ 95% CI؛ 22 مورد کمتر تا 50 مورد بیشتر؛ 2 مطالعه، 3524 شرکت‌کننده).
هیچ داده‌ای برای دیگر پیامدها، از جمله داده‌های مرگ‌ومیر براساس جنسیت در یک سال، یافت نشد. علاوه‌بر این، به دلیل مطالعات ناکافی، بسیاری از روش‌های برنامه‌ریزی شده اجرا نشدند. به‌ویژه آنکه، قادر به ارزیابی ناهمگونی (heterogeneity) یا سوگیری انتشار (publication bias) یا انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) و زیرگروه نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.