پیام‌های کلیدی
تجویز منقطع رقیق‌کننده‌های خون قبل یا حین جراحی برای CIED در مقایسه با مصرف بدون وقفه آنها، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای نامطلوب مانند لخته شدن خون یا حوادث خونریزی ایجاد کند.
دستگاه‌های الکترونیکی قابل کاشت قلب چه هستند؟
گاهی اوقات، قلب افراد با ریتم طبیعی نمی‌تپد. این وضعیت می‌تواند پمپاژ خون را به بقیه بدن برای قلب سخت کند. هم‌چنین می‌تواند احتمال لخته شدن خون را افزایش دهد. برای رفع این مشکل، پزشکان می‌توانند از وسیله‌ای به نام دستگاه الکترونیکی قابل کاشت قلبی (cardiac implantable electronic device; CIED) استفاده کنند.
CIED دستگاه کوچکی است که زیر پوست در قفسه سینه کاشته شده و با قلب در تماس باقی می‌ماند و به تپش آن با ریتم طبیعی کمک می‌کند. این دستگاه طی یک پروسیجر جراحی قرار داده می‌شود. بااین‌حال، برخی از افرادی که به CIED نیاز دارند، برای رقیق‌کردن خون خود دارو مصرف می‌کنند که می‌تواند جراحی را خطرناک‌تر کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که بهتر است مصرف داروهای رقیق‌کننده خون را پیش‌از و حین جراحی برای CIED متوقف کنیم یا به مصرف آنها ادامه دهیم. ما خواستیم بدانیم که توقف مصرف رقیق‌کننده‌های خون به پیشگیری از بروز مشکلاتی مانند لخته شدن خون، خونریزی، یا سکته مغزی کمک می‌کند یا خیر. ما هم‌چنین خواستیم بدانیم که اگر افراد به مصرف داروهای رقیق‌کننده خون ادامه دهند، احتمال بیشتری برای بروز مشکلات خواهند داشت یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما از یک فرایند معتبر و ساختاریافته برای یافتن همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که تا 26 نوامبر 2021 منتشر شدند، استفاده کردیم. ما همه RCTهایی را وارد کردیم که به بررسی این موضوع پرداختند که وقتی بیماران تحت جراحی کاشت CIED قرار گرفتند، مصرف داروی رقیق‌کننده خون را متوقف کنند یا ادامه دهند. در RCTها، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (مانند پرتاب یک سکه برای تعیین اینکه یک بیمار به کدام گروه اختصاص داده شود)، به گروهی که مصرف رقیق‌کننده‌های خون را متوقف کنند یا گروهی که به مصرف رقیق‌کننده‌های خون ادامه دادند، اختصاص یافتند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ده RCT با مجموع 2221 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. شش مطالعه مصرف یک رقیق‌کننده خون را به نام وارفارین ارزیابی کردند، که برای درمان و پیشگیری از لخته شدن خون استفاده می‌شود. چهار مطالعه مصرف رقیق‌کننده‌های خون را به نام داروهای ضدانعقاد مستقیم خوراکی ارزیابی کردند، دسته‌ای از داروها که عملکرد متفاوتی نسبت به وارفارین دارند، اما تاثیر رقیق‌کنندگی مشابهی داشته و برای پیشگیری از لخته شدن خون استفاده می‌شوند. شرکت‌کنندگان در مطالعات بین نیم ماه تا سه ماه پیگیری شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 68 تا 75 سال متغیر بود.
نتایج کلیدی
قطع مصرف وارفارین در مقایسه با ادامه مصرف آن ممکن است تفاوت زیادی را در پیشگیری از لخته شدن خون یا خونریزی برای یک روش CIED ایجاد نکند.
به‌طور مشابه، قطع مصرف داروهای ضدانعقاد خوراکی مستقیم در مقایسه با ادامه مصرف آنها ممکن است تفاوت زیادی را در پیشگیری از لخته شدن خون یا خونریزی برای یک روش CIED ایجاد نکند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات موجود در این مرور از نظر طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، روش‌های مورد استفاده، و پیامدهای گزارش‌شده بسیار متفاوت بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است. به‌روزرسانی نسخه این مرور در حال انجام است.
تجویز منقطع عوامل ضدانعقاد در افرادی که تحت جراحی انتخابی CIED قرار گرفتند، پیامدهای مشابهی با تجویز بدون وقفه آنها با داروهای وارفارین یا DOAC داشت. قطعیت شواهد برای اکثر پیامدهای ارزیابی‌شده، در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد. انجام RCTهای بیشتری برای کمک به شناسایی اینکه IAC تاثیر قابل توجهی بر خطرات حوادث ترومبوآمبولی و هماتوم دستگاه-پاکت می‌گذارد یا خیر، مورد نیاز است.
راهبردهای توصیه شده در دستورالعمل‌های بالینی برای قطع مصرف مزمن داروهای ضدانعقاد با وارفارین یا داروهای ضدانعقاد مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOAC) در طول دوره پیش‌از یا حین جراحی دستگاه الکترونیکی کاشتنی قلب (cardiac implantable electronic device; CIED) در سراسر جهان متفاوت است. در مورد فواید و مضرات تجویز منقطع در مقایسه با بدون وقفه عوامل ضدانعقاد در بیماران تحت جراحی CIED تردید وجود دارد.
ارزیابی فواید و مضرات تجویز منقطع ضدانعقادها (interrupted anticoagulation; IAC) با وارفارین یا DOAC در دوره پیش‌از یا حین جراحی CIED در مقابل مصرف بدون وقفه عوامل ضدانعقاد (uninterrupted anticoagulation; UAC)، با یا بدون پل زدن با هپارین (heparin bridging)، در طول یک بازه زمانی معادل، برای جراحی CIED.
تا 26 نوامبر 2021، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، همراه با بررسی منابع، و جست‌وجو در استنادها پرداخته و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. ما قصد داریم این مرور را به‌زودی به‌روز کنیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را از ارزیابی IAC در مقابل UAC در بزرگسالان مبتلا به اختلال ریتم قلبی وارد کردیم، که تحت جراحی انتخابی CIED قرار گرفته و حداقل یک ماه وارفارین یا ضدانعقاد DOAC را دریافت کردند. مقایسه‌های مورد نظر عبارت بودند از: (1) ادامه مصرف وارفارین در مقابل مصرف منقطع آن، با یا بدون پل زدن هپارین؛ و (2) ادامه DOAC (آپیکسابان (apixaban)، بتریکسابان (betrixaban)، دابیگاتران (dabigatran)، ادوکسابان (edoxaban)، یا ریواروکسابان (rivaroxaban)) در مقابل مصرف منقطع DOAC، با یا بدون پل زدن هپارین.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از ترکیبی از حوادث ترومبوآمبولی (حمله ایسکمیک گذرا، سکته مغزی ایسکمیک، ترومبوز ورید عمقی، آمبولی ریوی، آمبولی محیطی، یا ترومبوز دریچه) و هماتوم دستگاه-پاکت (device-pocket hematoma). پیامدها ثانویه شامل اجزای فردی حوادث ترومبوآمبولی ترکیبی، حوادث خونریزی ترکیبی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و تعداد روزهای بستری بودند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) واریانس معکوس (inverse variance) برای متاآنالیزها، و از روش DerSimonian و Laird برای محاسبه واریانس بین مطالعات Tau 2 استفاده شد. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) به‌صورت خطر نسبی (RR) محاسبه شدند، و از تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با 95% فواصل اطمینان (95% CIs) استفاده کردیم.
ما 10 مطالعه واجد شرایط (2221 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم، که یکی از آنها در حال انجام است. از این 10 مطالعه، شش مورد IAC را در مقابل UAC با وارفارین (1267 شرکت‌کننده) و چهار مورد IAC را در مقابل UAC با DOAC (954 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. طول دوره پیگیری بین 0.5 و سه ماه بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 68 تا 76 سال متغیر بود. تعاریف حوادث ترومبوآمبولی، هماتوم دستگاه-پاکت، و حوادث خونریزی در مطالعات مختلف متفاوت بودند.
IAC در مقابل UAC با وارفارین
IAC با وارفارین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز حوادث ترومبوآمبولی ترکیبی شود (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.18 تا 4.11؛ 5 RCT؛ n = 1266؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر IAC بر هماتوم دستگاه-پاکت (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 0.83 تا 4.22؛ 5 RCT؛ n = 1266؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، سکته مغزی ایسکمیک (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.40؛ 5 RCT؛ n = 1266؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث خونریزی ترکیبی (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 4.43؛ 5 RCT؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. IAC با وارفارین احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریوی می‌شود (0 رویداد در هر دو گروه؛ 2 RCT؛ 782 = n؛ شواهد با قطعیت متوسط). IAC ممکن است منجر به کاهش جزئی در مورتالیتی به هر علتی شود (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.93؛ 3 RCT؛ n = 953؛ شواهد با قطعیت پائین).
IAC در مقابل UAC با DOAC
IAC با DOAC ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حوادث ترومبوآمبولی ترکیبی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.63؛ 3 RCT؛ n = 843؛ شواهد با قطعیت پائین) و سکته مغزی ایسکمیک (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.63؛ 2 RCT؛ n = 763؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. شواهد در مورد تاثیر IAC با DOAC بر هماتوم دستگاه-پاکت (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.11؛ 4 RCT؛ n = 954؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حوادث خونریزی ترکیبی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.06؛ 4 RCT؛ n = 954؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است. IAC ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سکته مغزی ایسکمیک شود (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.63، 2 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). IAC احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریه می‌شود (0 رویداد در هر دو گروه؛ 2 RCT؛ n = 763؛ شواهد با قطعیت متوسط). IAC ممکن است منجر به کاهش جزئی در مورتالیتی به هر علتی شود (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.39؛ 2 RCT؛ n = 763؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.