پیام‌های کلیدی :
• مطمئن نیستیم که رویکردهای پیشگیری از زمین خوردن که کل جامعه را هدف قرار می‌دهند، بتوانند زمین خوردن و آسیب‌های ناشی از آن را کاهش دهند.
• مطالعات آتی باید به خوبی طراحی شوند و توضیحات به‌روز شده‌ای را از مداخلات مورد استفاده ارائه دهند. در حالت ایده‌آل، مطالعات باید در چندین جامعه (و نه فقط دو جامعه مورد مطالعه) انجام شوند، که هر کدام دارای جمعیت زیادی باشند، و افراد مسن‌تر ساکن در جوامع مورد مطالعه باید نماینده کشوری باشند که مطالعه در آن انجام شده است.
چرا تلاش برای پیشگیری از زمین خوردن مهم است؟
زمین خوردن در افراد مسن بسیار شایع است. هر سال تقریبا یک سوم از افراد در سنین 65 سال یا بالاتر زمین می‌خورند و برخی از افراد مسن ممکن است چندین بار در هر سال زمین بخورند. این رویداد در افراد مسن می‌تواند بسیار جدی باشد و ممکن است منجر به شکستگی استخوان و نیاز به درمان در بیمارستان شود. در موارد شدید، زمین خوردن می‌تواند عواقب جدی برای کیفیت زندگی فرد به دنبال داشته باشد و احتمالا منجر به دوره طولانی بهبودی شود. از آنجایی که زمین خوردن در افراد مسن ممکن است به درمان در بیمارستان، از جمله جراحی برای ترمیم استخوان‌های شکسته نیاز داشته باشد، هزینه‌های زیادی را نیز بر بخش خدمات مراقبت سلامت تحمیل می‌کند. یافتن راه‌هایی به منظور پیشگیری از زمین خوردن برای افراد مسن مزیت داشته و هم بار (burden) ناشی از زمین خوردن را بر بخش خدمات مراقبت سلامت کاهش می‌دهد.
رویکردهای مبتنی بر جمعیت برای پیشگیری از زمین خوردن چیست؟
اعمال رویکردهای پیشگیری از زمین خوردن در بزرگسالان مسن معمولا برای افرادی است که در معرض خطر بالای زمین خوردن قرار دارند. افراد در معرض خطر ممکن است حداقل یک بار زمین بخورند یا ممکن است شرایط دیگری داشته باشند که خطر زمین خوردن آنها را افزایش می‌دهد (مانند مشکلاتی در راه رفتن یا حرکت یا حفظ تعادل). رویکردهای مبتنی بر جمعیت متفاوت هستند، زیرا هدف آنها به جای افراد، کل جوامع است. نمونه‌هایی از رویکردهای پیشگیری از زمین خوردن مبتنی بر جمعیت شامل ابتکارات سلامت عمومی با هدف اطلاع‌رسانی به عموم مردم در مورد مزایای افزایش فعالیت‌های بدنی (مانند تمرینات قدرتی و تعادلی)؛ بازدید از همه افراد مسن در منزل برای کمک به آنها در شناسایی و کاهش خطرات زمین خوردن؛ یا شوراهای محلی برای بهبود مسیرهای رفت‌وآمد عمومی و روشنایی در حومه شهرها و شهرها، هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که رویکردهای مبتنی بر جمعیت در پیشگیری از زمین خوردن یا آسیب‌های ناشی از آن در بزرگسالان مسن تا چه حد موثر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که زمین خوردن و آسیب‌های ناشی از آن را در جوامعی که از رویکردهای پیشگیری از زمین خوردن در کل جامعه (یعنی رویکردهای مبتنی بر جمعیت) استفاده کردند، در مقایسه با جوامعی که هیچ مداخله‌ای را دریافت نکردند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد نه مطالعه را پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان را در سنین حداقل 60 سال از جوامعی در هشت کشور مختلف هدف قرار دادند. جوامع مطالعه از نظر تعداد افراد متفاوت بودند. اکثر مطالعات تعداد ساکنان مسن را گزارش کردند که از 1200 تا نزدیک به 137,000 نفر متغیر بودند. مطالعات دیگر فقط اندازه کل جمعیت را در جوامع مورد مطالعه گزارش کردند که از 67,300 تا 172,500 نفر متغیر بودند. این مطالعات میان 14 ماه و هشت سال به طول انجامیدند. رویکردها به‌طور کلی شامل اجزای متعددی مانند ورزش، آموزش، یا کاهش خطرات زمین خوردن در منزل (مانند افزودن نرده و دستگیره یا تشک‌های ضد لغزش) یا کاهش خطرات زمین خوردن در جامعه (بهبود پیاده‌روها و روشنایی خیابان) بودند. یک مطالعه همچنین مزایای مصرف مکمل روزانه کلسیم و ویتامین D رایگان را مورد بررسی قرار داد.
نتایج اصلی
ما مطمئن نیستیم که مصرف مکمل‌های کلسیم یا ویتامین D توسط همه افراد مسن در جامعه، تعداد افرادی را که به دلیل زمین خوردن نیاز به درمان در بیمارستان دارند، کاهش می‌دهد.
همچنین مطمئن نیستیم که رویکردهای مبتنی بر جمعیت که دارای چندین مولفه هستند، تعداد دفعات زمین خوردن یا تعداد افرادی را که یک یا چند بار زمین خوردند، کاهش می‌دهند یا خیر. مطمئن نیستیم این رویکردها تفاوتی را در تعداد افرادی ایجاد می‌کنند که دچار شکستگی استخوان ناشی از زمین خوردن می‌شوند، یا اینکه تعداد افرادی را که دچار آسیب‌های ناشی از زمین خوردن می‌شوند یا در اثر زمین خوردن به بیمارستان مراجعه می‌کنند، کاهش می‌دهند. علاوه بر این، مطمئن نیستیم که این رویکردها باعث صرفه‌جویی در خدمات بخش مراقبت سلامت می‌شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد اطمینان نداریم زیرا در برخی از مطالعات واردشده، جوامع به‌طور تصادفی برای دریافت رویکردهای پیشگیری از زمین خوردن انتخاب نشده‌اند. این یک طراحی شایع برای مطالعات مبتنی بر جمعیت است، اما می‌تواند به این معنی باشد که تفاوت‌هایی میان جوامع وجود دارد که ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارند. مطالعات، اطلاعات کافی را برای قضاوت در مورد اینکه به خوبی انجام شدند یا خیر، ارائه ندادند. علاوه بر این، یافته‌ها اغلب میان مطالعات متفاوت بوده و نتوانستیم دلیل این تفاوت را شناسایی کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که مداخلات چند جزئی مبتنی بر جمعیت یا مبتنی بر تغذیه و دارو در کاهش موارد زمین خوردن و آسیب‌های ناشی از آن در بزرگسالان مسن موثر هستند یا خیر. انجام RCTهای خوشه‌ای با روش‌شناسی قوی با جوامع بزرگ و تعداد خوشه‌های کافی مورد نیاز است. تعیین نرخ نمونه‌گیری برای مطالعات مبتنی بر جمعیت به تعیین اندازه جوامعی که باید گنجانده شوند، کمک می‌کند. مداخلات باید با جزئیات شرح داده شوند تا امکان بررسی اثربخشی اجزای فردی مداخلات چند جزئی فراهم شود؛ استفاده از طبقه‌بندی ProFaNE برای این امر سازگاری میان مطالعات را بهبود می‌بخشد.
هر ساله حدود یک سوم از بزرگسالان مسن 65 سال یا بیشتر که در سطح جامعه زندگی می‌کنند، زمین می‌خورند. مداخلات پیشگیری از زمین خوردن می‌توانند به جای تمرکز بر افراد خاص، کل جامعه را هدف قرار دهند. اجرای مداخلات در سطح جمعیت، می‌توانند با مشارکت سازمان‌های مختلف در حوزه مراقبت سلامت، خدمات اجتماعی و سازمان‌های محلی تسهیل شوند. هدف آنها مقابله با عواملی است که منجر به خطر زمین خوردن در افراد مسن می‌شوند و شامل مولفه‌هایی مانند سیاست‌های کل جامعه برای مصرف مکمل ویتامین D توسط بزرگسالان مسن، کاهش خطرات زمین خوردن در جامعه یا منازل افراد، یا ارائه اطلاعات سلامت عمومی یا اجرای برنامه‌های سلامت عمومی است که خطر زمین خوردن را کاهش می‌دهند (برای مثال عضویت با هزینه کم یا رایگان در باشگاه‌های ورزشی برای بزرگسالان مسن به منظور تشویق به افزایش فعالیت بدنی).
مرور و سنتز شواهد فعلی در مورد تاثیرات مداخلات مبتنی بر جمعیت برای پیشگیری از زمین خوردن و آسیب‌های ناشی از آن در افراد مسن. مداخلات مبتنی بر جمعیت را به صورت ابتکارات گسترده در سطح جامعه با هدف تغییر شرایط اجتماعی، فرهنگی یا محیطی افزایش‌دهنده خطر زمین خوردن تعریف کردیم.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در دسامبر 2020 جست‌وجو کرده و در ژانویه 2023 یک جست‌وجوی تکمیلی را در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster)، کارآزمایی‌هایی با طراحی‌های گوه‌ای پلکانی (stepped-wedge)، و مطالعات تصادفی‌سازی نشده کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که مداخلات را در سطح جمعیت برای پیشگیری از زمین خوردن و آسیب‌های ناشی از آن در بزرگسالان 60 سال و بالاتر ارزیابی کردند. مداخلات مبتنی بر جمعیت کل جوامع را هدف قرار می‌دهند. مطالعاتی را حذف کردیم که فقط افراد در معرض خطر بالای زمین خوردن یا مبتلا به کوموربیدیتی‌های خاص یا ساکنان خانه سالمندان را هدف قرار دادند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. هفت پیامد را در اولویت قرار دادیم: نرخ زمین خوردن، تعداد دفعات زمین خوردن، تعداد افرادی که دچار یک یا چند آسیب ناشی از زمین خوردن شدند، تعداد افرادی که دچار یک یا چند شکستگی مربوط به زمین خوردن شدند، تعداد افرادی که برای یک یا چند بار زمین خوردن نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند، عوارض جانبی و آنالیز اقتصادی مداخلات. دیگر پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: تعداد افرادی که یک یا چند بار زمین خوردند به‌طوری که نیاز به مراقبت پزشکی پیدا کردند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مورتالیتی یا مرگ‌ومیر ناشی از زمین خوردن، و نگرانی از زمین خوردن.
تعداد نه مطالعه را وارد کردیم: دو RCT خوشه‌ای و هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی نشده (پنج مورد از نوع مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after; CBAs)، و دو مورد از نوع مطالعات سری زمانی منقطع و کنترل‌شده (controlled interrupted time series; CITS)). در هفت مطالعه، تعداد بزرگسالان مسن در گروه‌های مداخله و کنترل از 1200 تا 137,000 فرد مسن متغیر بودند. دو مطالعه دیگر به جای تعداد بزرگسالان مسن، فقط اندازه کل جمعیت را گزارش کردند (67,300 و 172,500 نفر). اکثر مطالعات از سیستم‌های ثبت پرونده بیمارستانی برای جمع‌آوری داده‌های پیامد استفاده کردند، اما سه مطالعه فقط از داده‌های پرسشنامه در یک نمونه تصادفی از افراد بهره بردند؛ یک مطالعه از هر دو روش گردآوری داده‌ها استفاده کرد. این مطالعات میان 14 ماه و هشت سال به طول انجامیدند.
از تقسیم‌بندی (taxonomy) ارائه‌شده توسط انجمن پیشگیری از زمین خوردن اروپا (Prevention of Falls Network Europe; ProFaNE) برای طبقه‌بندی انواع مداخلات استفاده کردیم. همه مطالعات، مداخلات چند جزئی را برای پیشگیری از زمین خوردن ارزیابی کردند. یک مطالعه (n = 4542) همچنین شامل یک مداخله دارویی و تغذیه‌ای بود. به دلیل عدم سازگاری در طراحی‌های مطالعه، داده‌ها را تجمیع نکردیم.
دارو یا تغذیه
به افراد مسن در گروه مداخله، مکمل‌های روزانه رایگان کربنات کلسیم و ویتامین D 3 داده شد. اگرچه بین زنان گروه مداخله که برنامه پیشگیری از زمین خوردن را دریافت کردند، در مقایسه با ساکنان گروه کنترل، تعداد موارد پذیرش مرتبط با زمین خوردن در بیمارستان کمتر بود (بدون هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین ساکنان مرد)، از این یافته مطمئن نبودیم زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. این RCT خوشه‌ای شامل خطرات بالا و نامشخص سوگیری (bias) در چندین حوزه بود و نتوانستیم سطوح عدم دقت (imprecision) را در برآورد اثرگذاری (effect estimate) گزارش‌شده توسط نویسندگان مطالعه تعیین کنیم. از آنجایی که این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند، نتایج کمّی (quantitative) را در اینجا لحاظ نکرده‌ایم. این مطالعه هیچ یک از پیامدهای دیگر مرور را گزارش نکرد.
مداخلات چند جزئی
انواع مداخلات شامل اجزایی مانند ورزش، اصلاح محیط (منزل؛ جامعه؛ فضاهای عمومی)، آموزش کارکنان، و افزایش دانش و آگاهی در جامعه بودند. مطالعات مذکور، برخی یا تمامی این اجزا را در طراحی برنامه خود لحاظ کردند.
اثربخشی مداخلات چند جزئی در پیشگیری از زمین خوردن برای همه پیامدهای گزارش‌شده نامطمئن است. دو RCT خوشه‌ای دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری بودند، و هیچ دلیلی برای ارتقای قطعیت شواهد از طراحی‌های کارآزمایی تصادفی‌سازی نشده (که به عنوان شواهدی با قطعیت پائین شروع شد) نداشتیم. همچنین به عدم دقت احتمالی در برخی برآوردهای اثرگذاری و یافته‌های متناقض میان مطالعات برخوردیم. با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها، یافته‌های کمّی را در اینجا گزارش نکرده‌ایم.
یک RCT خوشه‌ای نرخ پائین‌تری را از زمین خوردن در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل گزارش کرد، تعداد افراد کمتری در گروه مداخله یک یا چند بار زمین خوردند و دچار آسیب‌های ناشی از زمین خوردن شدند، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی که دچار یک یا چند شکستگی مربوط به زمین خوردن شدند، وجود داشت. در RCT خوشه‌ای دیگر (یک مطالعه چند بازویی)، نویسندگان مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در تعداد زنان یا مردانی که بر اثر زمین خوردن در بیمارستان بستری شدند، پس از مداخله چند جزئی («برنامه‌های محیطی و سلامت (environmental and health programme)») یا ترکیبی از این برنامه و برنامه دریافت کلسیم و ویتامین D 3 گزارش نکردند (در بالا).
یک CBA هیچ تفاوتی را در نرخ زمین خوردن میان گروه‌های گروه مداخله و کنترل گزارش نکرد، CBA دیگر به هیچ تفاوتی در نرخ زمین خوردن در داخل یا خارج از منزل دست نیافت. دو CBA هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در تعداد افرادی که زمین خوردند، پیدا نکردند و CBA دیگر هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در آسیب‌های ناشی از زمین خوردن نیافت. یک CITS هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در تعداد افرادی که دچار یک یا چند شکستگی مرتبط با زمین خوردن شدند، پیدا نکرد.
در هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.