منظور از تست‌های آزمایشگاهی معمول چه هستند؟
تست‌های آزمایشگاهی معمول، آزمایش‌های خون هستند که وضعیت سلامت بیمار را ارزیابی می‌کنند. این تست‌ها شامل شمارش انواع مختلف گلبول‌های سفید خون (این سلول‌ها به بدن کمک می‌کنند تا با عفونت به مبارزه بپردازند)، و تشخیص مارکرهایی (پروتئین‌ها) هستند که آسیب وارد شده به اعضای بدن، و التهاب عمومی را نشان می‌دهند. این تست‌ها به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار دارند و در بعضی از نقاط ممکن است تنها تست‌های موجود برای تشخیص کووید-19 باشند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
افراد مشکوک به ابتلا به کووید-19، باید به سرعت بدانند که به عفونت آلوده شده‌اند یا خیر، تا بتوانند خود را ایزوله کنند، تحت درمان قرار گیرند، و به افرادی که در تماس نزدیک با آنها قرار داشته‌اند، اطلاع دهند.
در حال حاضر، تست استاندارد برای تعیین وضعیت کووید-19 اغلب تست RT-PCR است. در RT-PCR، نمونه‌هایی از بینی و گلو برای انجام آزمایش به یک آزمایشگاه مرکزی بزرگ و با تجهیزات ویژه فرستاده می‌شوند. تست‌های دیگر شامل تست‌های تصویربرداری، مانند X-ray هستند، که به تجهیزات ویژه‌ای نیز نیاز دارند.
ما می‌خواستیم بدانیم که تست‌های معمول آزمایشگاهی برای تشخیص کووید-19 در افراد مشکوک به ابتلا به کووید-19، از دقت کافی برخوردار هستند یا خیر. همچنین می‌خواستیم بدانیم که آنها به اندازه کافی دقیق هستند تا بیماران را برای دریافت سطوح مختلف درمانی اولویت‌بندی کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که دقت تست‌های معمول آزمایشگاهی را برای تشخیص کووید-19 در مقایسه با RT-PCR یا دیگر تست‌ها ارزیابی کرده باشند. مطالعات می‌توانستند با هر نوع طراحی و در هر مکانی انجام شده باشند. این مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی در هر گروه سنی یا با هر جنسیتی، مشکوک به ابتلا به کووید-19 بوده، یا از نمونه‌هایی از افراد شناخته شده مبتلا - یا غیرمبتلا - به کووید-19 استفاده کردند.
آنچه به دست آوردیم
تعداد 21 مطالعه را یافتیم که 67 تست معمول آزمایشگاهی را برای تعیین وضعیت کووید-19 در بیماران ارزیابی کردند. در اکثر مطالعات این موضوع بررسی شد که تست‌ها در تشخیص عفونت ایجاد شده با ویروس کووید-19 تا چه اندازه دقیق بودند. چهار مطالعه شامل کودکان و بزرگسالان، 16 مطالعه دربرگیرنده فقط بزرگسالان و يک مطالعه فقط شامل کودکان بودند. هفده مطالعه در چین، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای ایران، ایتالیا، تایوان و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. تمام مطالعات در بیمارستان‌ها صورت گرفتند، به جز یک مورد که از نمونه‌های یک بانک اطلاعاتی استفاده کرد. در بیشتر مطالعات از RT-PCR برای تائید تشخیص کووید-19 استفاده شد.
دقت تست‌ها اغلب با استفاده از «حساسیت (sensitivity)» و «ویژگی (specificity)» گزارش می‌شوند. حساسیت، نسبتی است از افراد مبتلا به کووید-19 که با تست به درستی تشخیص داده می‌شوند؛ ویژگی نسبت افراد غیر-مبتلا به کووید-19 است که به درستی توسط تست آزمایشگاهی شناسایی می‌شوند. هرچه حساسیت و ویژگی نزدیک‌تر به 100% باشند، عملکرد تست بهتر است. یک تست برای اولویت‌بندی افراد مورد نیاز به درمان، نیاز به حساسیت بالای بیش از 80% دارد.
در مواردی که چهار مطالعه یا بیشتر یک تست خاص را ارزیابی کردند، نتایج آنها را ترکیب کرده و با هم آنالیز کردیم. آنالیزهای ما نشان دادند که فقط سه تست حساسیت و ویژگی بیش از 50% داشتند. دو مورد از آنها نشانگرهای التهاب عمومی بودند (افزایش در پروتئین واکنشی-C و اینترلوکین-6). سومین مورد، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها بود. لنفوسیت‌ها نوعی از گلبول‌های سفید خون هستند که تعداد پائین آنها ممکن است نشان دهنده وجود عفونت باشد.
نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اعتماد ما به شواهد حاصل از این مرور در سطح پائینی قرار دارند، زیرا مطالعات با یکدیگر متفاوت بوده، و این موضوع مقایسه آنها را دشوار می‌ساخت. به عنوان مثال، برخی از آنها افراد بسیار بیمار را وارد کردند، در حالی که برخی دیگر شامل افرادی بودند که به سختی نشانه‌های کووید-19 را نشان می‌‌دادند. همچنین، تشخیص کووید-19 به روش‌های مختلفی تائید شد: RT-PCR گاهی اوقات در ترکیب با آزمایش‌های دیگر مورد استفاده قرار گرفت.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
تست‌های روتین آزمایشگاهی توسط اکثر مراکز مراقبت سلامت قابل انجام هستند. با این حال، نتایج ما احتمالا نماینده اغلب شرایط بالینی نیست که در آنها از این تست‌ها استفاده می‌شوند. بیشتر مطالعات شامل افراد بسیار بیمار با نرخ بالای عفونت ویروسی کووید-19 بین 27% و 76% بودند. در بیشتر مراکز مراقبت سلامت اولیه، این درصد کمتر خواهد بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تست‌های معمول آزمایشگاهی نمی‌توانند بین کووید-19 و دیگر بیماری‌ها به عنوان علت عفونت، التهاب یا آسیب بافتی تمایز قائل شوند. هیچ یک از تست‌ها به اندازه کافی عملکرد خوبی نداشتند تا بتواند در نقش یک تست تشخیصی مستقل برای کووید-19 معرفی شوند یا بتوانند بیماران را برای دریافت درمان در اولویت قرار دهند. از آنها عمدتا برای ارائه یک تصویر کلی از وضعیت سلامت بیمار استفاده می‌شوند. تشخیص نهایی کووید-19 باید براساس تست‌های دیگر انجام شود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
همه مطالعات کووید-19 را تا 4 می 2020 جست‌وجو کردیم.
اگرچه این تست‌ها نشانه‌ای هستند از وضعیت سلامت عمومی بیماران و برخی آزمایش‌ها ممکن است شاخص‌های خاصی برای فرآیندهای التهابی باشند، هیچ یک از تست‌هایی که در این مرور ارزیابی شدند، به تنهایی برای تعیین موارد مبتلا یا غیر-مبتلا به کووید-19 مفید نیستند. مطالعات در جمعیت خاصی از بیماران بستری در بیمارستان انجام شدند، و مطالعات آینده باید شرایط غیر-بیمارستانی را در نظر بگیرند تا نحوه عملکرد این تست‌ها در افرادی با نشانه‌های خفیف‌تر بیماری نیز ارزیابی شوند.
تست‌های تشخیصی خاص برای شناسایی سندرم حاد تنفسی شدید کرونا ویروس 2 (SARS-CoV-2) و در نتیجه بیماری کووید-19، همیشه در دسترس نیستند و برای آماده شدن نتیجه، زمان می‌برند. از مارکرهای آزمایشگاهی معمول مانند شمارش گلبول‌های سفید خون، اندازه‌های آنتی‌کوآگولاسیون، پروتئین واکنشی-C؛ (C-reactive protein; CRP) و پروکلسیتونین (procalcitonin)، برای ارزیابی وضعیت بالینی بیمار استفاده می‌شود. این تست‌های آزمایشگاهی ممکن است برای تریاژ افراد مبتلا به کووید-19 بالقوه مفید باشند تا برای دریافت سطوح مختلف درمان اولویت‌بندی شوند، به ویژه در شرایطی که زمان و منابع محدود هستند.
ارزیابی دقت تشخیصی تست‌های آزمایشگاهی معمول در نقش تست تریاژ برای تعیین اینکه فردی مبتلا به کووید-19 است یا خیر.
در 4 می 2020، جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین و بانک اطلاعاتی شواهد زنده کووید-19 از دانشگاه برن (Bern) انجام دادیم، که هر روزه با مقالات منتشر شده از سوی PubMed و Embase و با نسخه‌های پیش از چاپ (preprint) به دست آمده از medRxiv و bioRxiv به‌روز می‌شوند. علاوه بر این، مخازن مقالات کووید-19 را بررسی کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی اعمال نشد.
مطالعاتی را با طراحی مورد-شاهدی و سری‌های متوالی (consecutive series) از بیماران وارد کردیم که دقت تشخیصی تست‌های معمول آزمایشگاهی را در نقش تست تریاژ ارزیابی کردند تا مشخص شود فردی مبتلا به کووید-19 است یا خیر. استاندارد مرجع می‌توانست شامل واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (reverse transcriptase polymerase chain reaction; RT-PCR) به‌تنهایی؛ تکرار RT-PCR به‌علاوه معاینه بالینی و/یا تصویربرداری؛ تکرار RT-PCR با فاصله چند روز یا از نمونه‌های مختلف؛ استفاده از تعریف WHO و دیگر تعاریف مورد؛ و هر استاندارد مرجع دیگری باشد که توسط نویسندگان مطالعه استفاده شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از هر یک از مطالعات وارد شده استخراج کردند. آنها همچنین کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از QUADAS-2 ارزیابی کردند. از روش «NLMIXED» در SAS 9.4 برای انجام متاآنالیزهای خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) از تست‌ها استفاده کردیم که شامل چهار مطالعه یا بیشتر شدند. برای تسهیل در تفسیر نتایج، برای هر متاآنالیز، خلاصه‌ای را از حساسیت در نقاط روی منحنی SROC برآورد کردیم که با مرزهای میانه (median) و دامنه بین چارکی (interquartile range) ویژگی‌ها در مطالعات وارد شده مطابقت داشت.
ما 21 مطالعه را، در مجموع شامل 14,126 بیمار مبتلا به کووید-19 و 56,585 بیمار غیر-مبتلا را به کووید-19، وارد کردیم. مطالعات در کل 67 تست آزمایشگاهی مختلف را ارزیابی کردند. اگرچه علاقه‌مند به بررسی دقت تشخیصی تست‌های روتین برای کووید-19 بودیم، مطالعات وارد شده از RT-PCR به عنوان استاندارد مرجع برای تشخیص عفونت SARS-CoV-2 استفاده کردند. ناهمگونی قابل‌توجهی بین تست‌ها، مقادیر حد آستانه (threshold values) آنها و شرایطی که به کار گرفته شدند، وجود داشت. برای برخی از تست‌ها، نتیجه مثبت به صورت کاهش در مقادیر آنها در مقایسه با مقادیر طبیعی، برای تست‌های دیگر، نتیجه مثبت به صورت افزایش مقادیر، و برای بعضی دیگر، هم افزایش و هم کاهش مقادیر ممکن بود نشان دهنده مثبت بودن تست باشد. هیچ یک از مطالعات خطر پائین سوگیری (bias) را در همه دامنه‌ها یا نگرانی کم را برای قابلیت کاربرد در همه حوزه‌ها نداشتند. فقط سه تست ارزیابی‌شده، حساسیت و ویژگی خلاصه بیش از 50% داشتند. این موارد عبارتند از: افزایش در اینترلوکین-6، افزایش در پروتئین واکنشی-C و کاهش تعداد لنفوسیت‌ها.
شمارش سلول‌های خونی
یازده مطالعه کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون را ارزیابی کردند، با میانه ویژگی 93% و خلاصه حساسیت 25% (95% CI؛ 8.0% تا 27%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تعداد 15 مطالعه‌ای که افزایش تعداد گلبول‌های سفید خون را ارزیابی کردند، میانه ویژگی پائین‌تر و حساسیت متناظر کمتری داشتند. چهار مطالعه کاهش تعداد نوتروفیل‌ها را ارزیابی کردند. میانه ویژگی آنها معادل 93% گزارش شد، که متناظر بود با خلاصه حساسیت 10% (95% CI؛ 1.0% تا 56%؛ شواهد با قطعیت پائین). تعداد 11 مطالعه‌ای که به بررسی افزایش تعداد نوتروفیل‌ها پرداختند، میانه ویژگی پائین‌تر و حساسیت متناظر کمتری را گزارش کردند. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در درصد نوتروفیل (4 مطالعه) معادل 59% (95% CI؛ 1.0% تا 100%) در میانه ویژگی معادل 38% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در تعداد مونوسیت (4 مطالعه) معادل 13% (95% CI؛ 6.0% تا 26%) در میانه ویژگی معادل 73% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. خلاصه حساسیت مرتبط با کاهش در تعداد لنفوسیت (13 مطالعه) معادل 64% (95% CI؛ 28% تا 89%) در میانه ویژگی معادل 53% (شواهد با قطعیت پائین) بود. چهار مطالعه‌ای که به ارزیابی کاهش در درصد لنفوسیت‌ها پرداختند، میانه ویژگی پائین‌تر و حساسیت متناظر کمتری را نشان دادند. خلاصه حساسیت مرتبط با کاهش در تعداد پلاکت‌ها (4 مطالعه) معادل 19% (95% CI؛ 10% تا 32%) در میانه ویژگی معادل 88% (شواهد با قطعیت پائین) بود.
تست‌های عملکرد کبدی
خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح آلانین آمینوترانسفراز (9 مطالعه) معادل 12% (95% CI؛ 3% تا 34%) در میانه ویژگی برابر با 92% (شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح آسپارتات آمینوترانسفراز (7 مطالعه) معادل 29% (95% CI؛ 17% تا 45%) در میانه ویژگی برابر با 81% (شواهد با قطعیت پائین) بود. خلاصه حساسیت مرتبط با کاهش در سطوح آلبومین (4 مطالعه) معادل 21% (95% CI؛ 3% تا 67%) در میانه ویژگی معادل 66% (شواهد با قطعیت پائین) بود. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح بیلی‌روبین توتال (4 مطالعه) معادل 12% (95% CI؛ 3.0% تا 34%) در میانه ویژگی معادل 92% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد.
مارکرهای التهاب
خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در CRP (14 مطالعه) معادل 66% (95% CI؛ 55% تا 75%) در میانه ویژگی معادل 44% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح پروکلسیتونین (procalcitonin) (6 مطالعه) معادل 3% (95% CI؛ 1% تا 19%) در میانه ویژگی معادل 86% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در میزان IL-6 (چهار مطالعه) معادل 73% (95% CI؛ 36% تا 93%) در میانه ویژگی معادل 58% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود.
سایر بیومارکرها
خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در کراتین کیناز (5 مطالعه) معادل 11% (95% CI؛ 6% تا 19%) در میانه ویژگی معادل 94% (شواهد با قطعیت پائین) بود. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در کراتینین سرم (چهار مطالعه) معادل 7% (95% CI؛ 1% تا 37%) در میانه ویژگی معادل 91% (شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد. خلاصه حساسیت مرتبط با افزایش در سطوح لاکتات دهیدروژناز (4 مطالعه) معادل 25% (95% CI؛ 15% تا 38%) در میانه ویژگی معادل 72% (شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.