چرا این سؤال مهم است؟
افراد مشکوک به COVID-19، باید به سرعت مطلع شوند که به عفونت آلوده شده‌اند یا خیر، تا بتوانند خود را ایزوله کنند، تحت درمان قرار گیرند، و به افرادی که در تماس نزدیک با آنها قرار داشته‌اند، اطلاع دهند.
در حال حاضر، تشخیص رسمی عفونت COVID-19 نیاز به انجام تست آزمایشگاهی (RT-PCR) از نمونه‌های بینی و گلو دارد. RT-PCR وابسته به تجهیزات تخصصی است و حداقل 24 ساعت طول می‌کشد تا نتیجه آن آماده شود. این تست خیلی دقیق نیست، و برای تأیید تشخیص ممکن است نیاز به انجام RT-PCR دوم یا تست دیگری وجود داشته باشد.
COVID-19 یک بیماری تنفسی است. پزشکان می‌توانند برای تشخیص بیماری COVID-19، زمانی که در انتظار آماده شدن نتایج آزمایش RT-PCR هستند یا هنگامی که نتایج RT-PCR منفی گزارش می‌شوند، و شخص بیمار نشانه‌های COVID-19 را بروز می‌دهد، از تست‌های تصویربرداری از قفسه سینه استفاده می‌کنند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم تصویربرداری از قفسه سینه برای تشخیص COVID-19 در افراد مشکوک به عفونت، به اندازه کافی دقیق است؟ این نخستین به‌روزرسانی این مرور است؛ در این نسخه، فقط مطالعاتی را با حضور افراد مشکوک به COVID-19 وارد کردیم؛ مطالعاتی را که شامل افراد مبتلا به COVID-19 تایید شده بودند، خارج کردیم.
شواهد تا 22 جون 2020 به‌روز هستند.
تست‌های تصویربرداری از قفسه سینه چه هستند؟
X-ray یا اسکن‌ها، تصویر اندام‌ها و ساختارهای موجود را در قفسه سینه ایجاد می‌کنند.
- X-ray (رادیوگرافی) از تابش اشعه برای تولید یک تصویر 2-بعدی استفاده می‌کند. این تصاویر معمولا در بیمارستان‌ها، با استفاده از تجهیزات ثابت و توسط کارشناس رادیوگرافی گرفته می‌شوند، هر چند که می‌توان آنها را با دستگاه‌های قابل حمل نیز انجام داد.
- اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) از یک کامپیوتر برای ادغام تصاویر 2-بعدی اشعه ایکس و تبدیل آنها به تصویر 3-بعدی استفاده می‌کنند. انجام آنها نیاز به تجهیزات کاملا تخصصی داشته و توسط کارشناس رادیوگرافی در بیمارستان انجام می‌شوند.
- اسکن‌های اولتراسوند از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تولید تصویر بهره می‌برند. آنها می‌توانند در بیمارستان یا دیگر مراکز مراقبت سلامت، مانند کلینیک پزشک، انجام شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که دقت تصویربرداری را از قفسه سینه در تشخیص COVID-19 در افراد مشکوک به ابتلا به آن ارزیابی کردند. مطالعات می‌توانستند با هر نوع طراحی و در هر مکانی انجام شده باشند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 34 مطالعه را با 9339 فرد پیدا کردیم. تمام مطالعات با استفاده از RT-PCR به‌تنهایی یا RT-PCR همراه با تست دیگری، عفونت SARS-CoV-2 را تأیید کردند.
بیشتر مطالعات (31 مطالعه؛ 8014 شرکت‌کننده) به ارزیابی CT قفسه سینه پرداختند؛ سه مورد تصاویر X-ray قفسه سینه (1243 شرکت‌کننده) و یک مطالعه عملکرد سونوگرافی ریه (100 شرکت‌کننده) را سنجیدند. نوزده مطالعه در آسیا، 10 مورد در اروپا، 4 مورد در آمریکای شمالی و یک مورد در استرالیا انجام شدند. شرکت‌کنندگان عبارت بودند از بیماران بستری در بیمارستان (24 مطالعه)، و بیماران سرپایی (4 مطالعه)؛ شرایط انجام مطالعه در شش مطالعه مشخص نبود.
در مواردی که چهار مطالعه یا بیشتر، نوع خاصی را از تصویربرداری قفسه سینه ارزیابی کردند، نتایج آنها را ترکیب کرده و با هم آنالیز کردیم.
CT قفسه سینه
نتایج تجمیع شده نشان داد که CT قفسه سینه در 89.9% از افراد مبتلا به COVID-19، عفونت را به درستی تشخیص داد. با این حال، این تست، COVID-19 را به اشتباه در 38% از افرادی که COVID-19 نداشتند، شناسایی کرد.
X-ray قفسه سینه
میزان تشخیص صحیح COVID-19 با X-ray قفسه سینه از 57% تا 89% متغیر بود. هر چند، میزان تشخیص نادرست COVID-19 در افرادی که COVID-19 نداشتند، 11% تا 89% گزارش شد.
سونوگرافی ریه
سونوگرافی ریه توانست COVID-19 را در 96% از افراد مبتلا به این عفونت به درستی تشخیص دهد. با این حال، این تست، COVID-19 را به اشتباه در 38% از افرادی که COVID-19 نداشتند، شناسایی کرد.
نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
این مطالعات با یکدیگر متفاوت بودند و از روش‌های مختلفی برای گزارش نتایج خود استفاده کردند. حدود یک-چهارم مطالعات به صورت پیش از چاپ (preprint) منتشر شدند، یعنی بررسی‌های‌های دقیق و سختگیرانه مطالعات منتشر شده را پشت سر نگذاشتند. ما نمی‌توانیم براساس نتایج به دست آمده از مطالعات وارد شده در این مرور، نتیجه‌گیری‌های قطعی داشته باشیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد نشان می‌دهد که CT قفسه سینه در رد عفونت COVID-19 عملکرد بهتری دارد تا تمایز آن از دیگر مشکلات تنفسی. بنابراین، مفید بودن آن ممکن است محدود باشد به رد کردن عفونت COVID-19 تا تمایز آن از دیگر علل عفونت ریه.
میزان دقت CT قفسه سینه از اولین مرور ما بهبود یافته، شاید به این دلیل که رادیولوژیست‌ها اکنون از تعریف‌های بهتری برای تشخیص مثبت استفاده می‌کنند. مرحله پاندمی نیز ممکن است تأثیر داشته باشد - با مطالعات آینده که بر پایه دانش و تجربه‌ای بنا می‌شوند که قبلا به دست آوردیم.
با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این مرور را مرتبا به‌روز می‌کنیم. مطالعات بعدی باید از قبل تعریف کنند که تست مثبت چیست، و انواع مختلف تست‌های تصویربرداری را روی گروه‌های مشابهی از افراد مقایسه کنند.
یافته‌های ما نشان می‌دهد که CT قفسه سینه در تشخیص COVID-19 در بیماران مشکوک، حساس و تا حدی خاص است، به این معنی که CT ممکن است محدودیت‌هایی در تمایز عفونت SARS-CoV-2 از دیگر علل بیماری تنفسی داشته باشد. با این حال، به دلیل کیفیت پایین مطالعه و ناهمگونی مطالعات وارد شده، اعتماد پائینی به این نتایج داریم. به دلیل محدود بودن داده‌ها، تخمین‌های دقت X-ray قفسه سینه و سونوگرافی ریه‌ها برای تشخیص موارد مشکوک به COVID-19 باید به دقت تفسیر شوند.
مطالعات دقت تشخیصی آینده باید یافته‌های تصویربرداری مثبت را از قبل تعریف کنند، و شامل مقایسه‌های مستقیم روش‌های مختلف مورد نظر در همان جمعیت شرکت‌کننده، و اعمال روش‌های گزارش‌دهی بهتر، باشند. هدف از برنامه‌ریزی برای انجام به‌روزرسانی این مرور: افزایش دقت پیرامون برآوردهای درستی CT قفسه سینه (ایده‌آل آن است که با مطالعاتی با خطر پائین سوگیری انجام شود)؛ به دست آوردن داده‌های بیشتر برای آگاهی از دقت X-ray قفسه سینه و سونوگرافی؛ و به دست آوردن اطلاعات برای اهداف ثانویه (مثلا، تاثیرات «حد آستانه (threshold)»، برای مقایسه برآوردهای دقت در طول مدالیتی‌های مختلف تصویربرداری) در جهت آگاه شدن از کاربرد تصویربرداری همراه با مسیرهای مختلف تشخیصی، خواهد بود.
بیماری تنفسی ناشی از عفونت SARS-CoV-2 تا به امروز با چالش‌های تشخیصی روبه‌رو بوده است. تحقیقات اولیه نشان داد که تصویربرداری از قفسه سینه (chest) در تشخیص بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) حساس (sensitive) است اما خاص و ویژه (specific) نیست. با این حال، این یک حوزه به سرعت در حال پیشرفت است و یافته‌ها باید در پرتو تحقیقات جدید، مجددا ارزیابی شوند. این مطالعه نخستین به‌روزرسانی از این «مرور سیستماتیک زنده و پویا» است. این به‌روزرسانی، روی افراد مشکوک یا مبتلای قطعی به COVID-19 متمرکز است و مطالعاتی را که فقط شامل شرکت‌کنندگان قطعی ابتلا به COVID-19 است، حذف می‌کند.
تعیین دقت تشخیصی تصویربرداری از قفسه سینه (توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT)، اشعه-X و سونوگرافی) در افراد مشکوک به COVID-19.
ما در بانک اطلاعاتی شواهد زنده COVID-19 از دانشگاه برن (University of Bern)، پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 کاکرین، The Stephen B. Thacker CDC Library، و مخازن مقالات COVID‐19 جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی اعمال نشد.
مطالعاتی را با هر نوع طراحی وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگانی از هر گروه سنی و مشکوک به COVID-19 بوده، و برآوردهای دقت تست را گزارش کرده، یا داده‌هایی را ارائه دادند تا بتوان از آنها برآوردها را محاسبه کرد. هنگامی که مطالعات از طیفی از استانداردهای مرجع استفاده کردند، طبقه‌بندی شرکت‌کنندگان را به عنوان COVID-19 مثبت یا منفی، همانطور که در مطالعه استفاده شد، حفظ کردیم.
ما مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و نگرانی‌های موجود را در مورد قابلیت کاربرد تست با استفاده از فهرست دامنه QUADAS‐2 به‌طور مستقل از هم، در دو نسخه ارزیابی کردیم. بر اساس طبقه‌بندی نتایج آزمون شاخص (index test)، مطالعات وارد شده را در سه گروه طبقه‌بندی کردیم: مطالعاتی که معیارهای خاصی را برای مثبت بودن آزمون شاخص گزارش کردند (گروه 1)؛ مطالعاتی که معیارهای خاصی را گزارش نکردند، اما نحوه خواندن تست به‌گونه‌ای بود که نتیجه تست تصویربرداری صریحا به صورت COVID-19 مثبت یا منفی طبقه‌بندی شد (گروه 2)؛ و مطالعاتی که یک بررسی اجمالی را از یافته‌های آزمون شاخص، بدون طبقه‌بندی صریح تست تصویربرداری به عنوان COVID-19 مثبت یا منفی، گزارش کردند (گروه 3). ما نتایج حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) برآورد شده را با استفاده از نمودارهای انباشت جفتی (paired forest plot) ارائه کرده، و در جداول خلاصه کردیم. هر جایی که مناسب بود، از مدل متاآنالیز دو-متغیره (bivariate) استفاده کردیم. عدم قطعیت مربوط به برآوردهای دقت، با استفاده از 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه شدند.
ما 34 مطالعه را وارد کردیم: 30 مطالعه، از نوع مقطعی با 8491 شرکت‌کننده مشکوک به COVID-19 بودند، که از این تعداد، 4575 (54%) نفر تشخیص نهایی COVID-19 را داشتند؛ چهار مطالعه مورد-شاهدی بودند که در مجموع 848 بیمار مورد و کنترل را وارد کردند، از این میان، 464 (55%) نفر تشخيص نهایی COVID-19 را دریافت کردند. CT قفسه سینه در 31 مطالعه (8014 شرکت‌کننده، 4224 (53%) مورد)، X-ray قفسه سینه در سه مطالعه (1243 شرکت‌کننده، 784 (63%) مورد)، و سونوگرافی ریه‌ها در یک مطالعه (100 شرکت‌کننده، 31 (31%) مورد)، ارزیابی شدند.
بیست‌وشش درصد (9/34) کل مطالعات فقط به صورت پیش از چاپ (preprint) در دسترس قرار داشتند. نوزده مطالعه در آسیا، 10 مورد در اروپا، 4 مورد در آمریکای شمالی و یک مورد در استرالیا انجام شدند. شانزده مطالعه فقط شامل بزرگسالان، 15 مطالعه دربرگیرنده بزرگسالان و کودکان، و يك مطالعه فقط شامل کودکان بودند. دو مطالعه سن شرکت‌کنندگان را گزارش نکردند. بیست‌وچهار مطالعه شامل بیماران بستری، و چهار مطالعه شامل بیماران سرپایی بودند، در حالی که شش مطالعه باقیمانده در شرایط نامشخصی انجام شدند. با توجه به نحوه انتخاب شرکت‌کننده، آزمون شاخص، استاندارد مرجع، و جریان مشارکت‌کننده، اکثر مطالعات وارد شده با خطر بالا یا نامشخص سوگیری روبه‌رو بودند.
برای CT قفسه سینه در شرکت‌کنندگان مشکوک به COVID-19 (31 مطالعه، 8014 شرکت‌کننده، 4224 (53%) مورد)، حساسیت تست از 57.4% تا 100%، و ویژگی آن از 0% تا 96.0% گزارش شد. حساسیت تجمعی CT قفسه سینه در شرکت‌کنندگان مشکوک به COVID-19، معادل 89.9% (95% CI؛ 85.7 تا 92.9) و ویژگی تجمعی آن برابر با 61.1% (95% CI؛ 42.3 تا 77.1) گزارش شد.
آنالیزهای حساسیت نشان داد، وقتی مطالعات منتشر شده از سوی چین حذف شدند، مطالعات سایر کشورها، در مقایسه با کل مطالعات وارد شده، ویژگی بالاتری داشتند. هنگامی که مطالعات گروه 3 (مطالعاتی که آزمون‌های شاخص را برای مثبت یا منفی بودن COVID-19 طبقه‌بندی نکردند)، حذف شدند، مطالعات باقیمانده (گروه‌های 1 و 2) در مقایسه با مطالعات وارد شده کلی، ویژگی بالاتری داشتند. زمانی که آنالیزهای حساسیت محدود به مطالعات مقطعی، یا مطالعاتی شدند که اگر در آنها اولین تست واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (reverse transcriptase polymerase chain reaction; RT-PCR) منفی گزارش شد، حداقل دو تست صورت گرفت، تغییر اساسی در تخمین‌های دقت ایجاد نکرد. ما وضعیت انتشار را به عنوان منبع ناهمگونی، شناسایی نکردیم.
برای X-ray قفسه سینه در شرکت‌کنندگان مشکوک به COVID-19 (3 مطالعه، 1243 شرکت‌کننده، 784 (63%) مورد)، حساسیت تست از 56.9% تا 89.0%، و ویژگی آن از 11.1% تا 88.9% گزارش شد. حساسیت و ویژگی سونوگرافی ریه‌ها در شرکت‌کنندگان مشکوک به COVID-19 (1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده، 31 (31%) مورد)، به ترتیب 96.8% و 62.3% بود. به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، نتوانستیم متاآنالیزی را برای X-ray قفسه سینه یا سونوگرافی انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
