درمان برداشت مایعات در نارسایی قلبی حاد

سوال مطالعه مروری

تاثیرات اولترافیلتراسیون (ultrafiltration; UF)، درمان برداشت مایعات (fluid removal therapy)، در نارسایی قلبی حاد (acute heart failure; AHF) چیست؟

پیشینه

AHF یک بیماری شایع است که در آن قلب به‌طور موثر پمپاژ نمی‌کند و باعث تجمع مایع در ریه‌ها و بدن می‌شود. این امر به مشکل شدن تنفس، آسیب به قلب و کلیه‌ها، نرخ‌های بالای بستری مجدد در بیمارستان و مرگ‌ومیر می‌انجامد. مراقبت‌های معمول شامل تجویز داروهایی به نام دیورتیک‌ها (diuretics) برای حذف این مایع اضافی است، اما برخی از افراد ممکن است نسبت به آن مقاوم شوند. UF یک درمان جایگزین برای حذف سریع مایعات است. یک مدار، خون را از بدن بیمار خارج کرده و سپس پیش از بازگشت به بدن، در دستگاه فیلتر می‌شود. این کار نیاز به پایش، یک کانولای بزرگ لاین مرکزی (لوله وارد شده به داخل یک رگ خونی) و یک داروی رقیق کننده خون دارد. مشخص نیست که UF در درمان AHF موثر یا بی‌خطر باشد.

ویژگی‌های مطالعه

به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که UF را با مراقبت‌های معمول در افراد مبتلا به AHF مقایسه کردند. تا جون 2021 به دنبال تمام مطالعات مرتبط جست‌وجو کرده و 14 مطالعه را با 1200 نفر یافتیم. افرادی که بسیار بیمار و ضعیف بودند، مانند افرادی که حملات قلبی و عفونت داشته‌اند، اغلب مورد مطالعه قرار ‌نگرفتند.

قطعیت شواهد

برای ارزیابی میزان قطعیت نتایج خود، از یک ابزار معتبر (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) استفاده کردیم. به‌طور کلی، به دلیل تنوع در شرایط و محیط انجام مطالعه، نتایج متناقض بین مطالعات و محدودیت‌ها در نحوه طراحی مطالعات، شواهدی با قطعیت پائین از این مطالعات به دست آمد.

نتایج کلیدی

ما مطمئن نیستیم که UF در یک پیگیری کوتاه‌-مدت، تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر دارد یا خیر، زیرا داده کافی وجود ندارد. در طولانی‌ترین دوره پیگیری، UF ممکن است تاثیر کمی بر نرخ مرگ‌ومیر داشته باشد،

و می‌تواند نرخ بستری مجدد بیمار را در بیمارستان طی دوره کوتاه-مدت و طولانی-مدت کاهش دهد. به‌طور خاص، نرخ بستری مجدد بیمار ناشی از نارسایی قلبی در صورت پیگیری در یک بازه زمانی طولانی‌تر (تا یک سال) احتمالا تا 31% کاهش می‌یابد. مزیت کاهش بستری مجدد مرتبط با نارسایی قلبی در 1 نفر از هر 10 نفر درمان شده با UF، دیده می‌شود.

UF ممکن است خطر نیاز به دیالیز طولانی-مدت را افزایش دهد. مشخص نیست که UF تاثیری بر عملکرد کلیه در 30 روز پس از ترخیص از بیمارستان دارد یا خیر، یا اینکه خطر عوارض جاگذاری لاین مرکزی با UF بیشتر است یا خیر. هیچ مطالعه‌ای، پژوهشی را در مورد تاثیر UF بر نیاز به استفاده از حمایت تنفسی مکانیکی (mechanical breathing support)، یا تاثیر آن را بر هزینه و اقتصاد سلامت انجام نداده است.

انجام مطالعات قوی‌تری در مورد UF در ارتباط با درمان فعلی مورد نیاز است. اینها باید بر پیامدهایی تمرکز کنند که برای بیماران مهم هستند، مانند نرخ بستری مجدد در بیمارستان مرتبط با نارسایی قلبی، نرخ مرگ‌ومیر قلبی و آسیب کلیوی در میان-مدت تا طولانی-مدت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور آخرین شواهد را در زمینه تاثیر UF بر AHF خلاصه می‌کند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که UF احتمالا بستری شدن مجدد مرتبط با نارسایی قلبی را در طولانی-مدت با NNTB معادل 10 نفر کاهش می‌دهد. UF ممکن است بستری مجدد به هر علتی را در 30 روز یا کمتر و در طولانی‌ترین دوره پیگیری موجود کاهش دهد. تاثیر UF بر مورتالیتی به هر علتی در 30 روز یا کمتر نامشخص است و ممکن است در طولانی-مدت تاثیر کمی بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد.

در حالی که UF ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغییر سطح کراتینین سرم در 30 روز داشته باشد، می‌تواند خطر شروع موارد جدیدی را از درمان جایگزینی کلیه در طولانی-مدت افزایش دهد. تاثیر مداخله بر عوارض ناشی از جاگذاری لاین مرکزی نامشخص است.

شواهد کافی برای تعیین تاثیر واقعی UF بر AHF وجود ندارد. پژوهش‌های آینده باید UF را به عنوان یک درمان کمکی، با تمرکز بر پیامدهایی مانند بستری مجدد مرتبط با نارسایی قلبی، مورتالیتی قلبی و پیامدهای کلیوی در پیگیری‌های میان-مدت تا طولانی-مدت ارزیابی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دارو-درمانی مانند دیورتیک‌های لوپ (loop diuretics) سنگ‌بنای درمان نارسایی قلبی حاد (acute heart failure; AHF) است، اما ممکن است مقاومت و پاسخ ضعیف بیماران به درمان رخ دهد. اولترافیلتراسیون (ultrafiltration; UF) یک درمان جایگزین برای کاهش احتقان است، با این حال مزایا، اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن نامشخص باقی مانده است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات UF در مقایسه با درمان دیورتیک بر پیامدهای بالینی مانند نرخ مورتالیتی و بستری مجدد در بیمارستان.

روش‌های جست‌وجو: 

در جون 2021 جست‌وجوی سیستماتیکی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science CPCI-S و ClinicalTrials.gov. هم‌چنین پلت‌فرم WHO ICTRP را در اکتبر 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که UF را با دیورتیک‌ها در بزرگسالان مبتلا به AHF مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعه برای کسب اطلاعات بیشتر، و مترجمان زبان برای ترجمه متون تماس گرفتیم. خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری 2 (Risk of Bias 2; RoB2) و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 14 کارآزمایی را شامل 1190 نفر وارد کردیم. افرادی را وارد کردیم که علائم بالینی هیپروولمی (hypervolaemia) حاد داشتند. افراد به شدت بد-حال مانند کسانی را که بی‌ثباتی ایسکمیک یا همودینامیک داشتند، از مطالعه خارج کردیم. میانگین سنی بین 57.5 و 75 سال بوده، و شرایط ترکیبی بود از مطالعات تک-مرکزی و چند-مرکزی. دو کارآزمایی UF را به عنوان یک درمان مکمل برای دیورتیک‌ها بررسی کرده، در حالی که کارآزمایی‌های باقی‌مانده از استفاده از دیورتیک‌ها در طول UF خودداری کردند. در برخی از مطالعات، خطر بالای سوگیری وجود داشت، به ویژه با انحراف از پروتکل‌های مورد نظر ناشی از تلاقی‌های زیاد هم‌چنین از دست دادن داده‌های پیامد برای پیگیری طولانی-مدت.

در مورد تاثیر UF بر مورتالیتی به هر علتی در 30 روز یا کمتر نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 2.85؛ 3 مطالعه، 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). UF ممکن است در طولانی‌ترین زمان پیگیری موجود، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.36؛ 9 مطالعه، 987 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)،

و شاید موارد بستری مجدد را به هر علتی در 30 روز یا کمتر کاهش دهد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.09؛ 3 مطالعه، 337 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است موارد بستری مجدد به هر علتی را در طولانی‌ترین زمان پیگیری موجود اندکی کاهش دهد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.05؛ 6 مطالعه، 612 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

UF ممکن است موارد بستری مجدد به علت نارسایی قلبی را در 30 روز یا کمتر کاهش دهد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.04؛ 2 مطالعه، 395 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). UF احتمالا بستری مجدد مرتبط با نارسایی قلبی را در طولانی‌ترین دوره پیگیری موجود کاهش می‌دهد، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک تاثیر مفید بیشتر (NNTB) معادل 10 نفر گزارش شد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.90؛ 4 مطالعه، 636 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

هیچ مطالعه‌ای نیاز به استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را اندازه‌گیری نکرد.

UF ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغییر کراتینین سرم در 30 روز پس از ترخیص از بیمارستان داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): %14؛ 95% CI؛ 12-% تا 40%؛ 1 مطالعه، 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و شاید خطر شروع جدید درمان جایگزینی کلیه را در طولانی‌ترین دوره پیگیری موجود افزایش دهد (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.42 تا 4.75؛ 4 مطالعه، 332 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

تاثیر UF بر خطر عوارض ناشی از جاگذاری لاین مرکزی در شرایط بیمارستانی نامطمئن است (RR: 4.16؛ 95% CI؛ 1.30 تا 13.30؛ 6 مطالعه، 779 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری