نقش تزریق‌های کورتیکواستروئیدی در درمان سیاتیک

سیاتیک چیست؟

درد رادیکولار لومبوساکرال، که اغلب به آن سیاتیک گفته می‌شود، نوعی درد است که به دلیل تحریک یا التهاب عصب نخاعی کمر رخ می‌دهد. در این وضعیت، افراد معمولا دچار دردی می‌شوند که به سمت پائین و‌ پا کشیده می‌شود، و گاهی اوقات با ‌اختلال حس و ضعف عضلات پا همراه است. در این خلاصه به زبان ساده، اصطلاح «سیاتیک» برای توصیف درد رادیکولار لومبوساکرال استفاده می‌شود.

عملکرد تزریق‌های مستقیم استروئیدهای ضد-التهابی به ناحیه نخاع چه هستند؟

برخی از پزشکان برای تسکین نشانه‌های سیاتیک، بیماران خود را با تزریق مستقیم کورتیکواستروئید (داروی ضد-التهابی) به داخل ناحیه نخاعی درمان می‌کنند. اعتقاد بر این است که این تزریق‌ها از طریق کاهش التهاب نواحی اطراف عصب نخاعی عمل می‌کنند.

هدف از انجام این مرور چه بود؟

هدف ما بررسی این موضوع بود که تزریق استروئیدهای ضد-التهابی به درون ستون فقرات تحتانی در مقایسه با تزریق دارونما (placebo) (تزریق یک ماده بی‌اثر (یعنی غیرفعال) یا بی‌ضرر (به عنوان مثال آب نمک)) در افراد مبتلا به سیاتیک، موثر و ایمن هستند یا خیر.

تاریخ جست‌وجو

این مرور کلیه مطالعات واجد شرایط را تا 25 سپتامبر 2019 وارد کرد.

ویژگی‌های مطالعه

ما 25 کارآزمایی بالینی (گزارش‌ شده در 29 مقاله) را وارد کردیم که در کل 2470 فرد مبتلا به سیاتیک را به کار گرفته و تزریق استروئیدهای ضد-التهابی را به درون ستون فقرات تحتانی با تزریق دارونما مقایسه کردند. یک کارآزمایی در حال انجام را در یک پایگاه ثبت پروتکل‌های کارآزمایی شناسایی کردیم. اکثر مطالعات شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به سیاتیک بودند که از طریق یافته‌های بالینی تشخیص داده شده بودند و بیشتر مطالعات شرکت‌کنندگانی را با دوره‌های مختلف نشانه‌ها وارد کردند. مطالعات وارد شده عمدتا در آمریکای شمالی و اروپا انجام شدند. پانزده مطالعه هیچگونه اطلاعاتی را پیرامون منابع مالی خود گزارش نکردند، پنج مطالعه اعلام كردند كه هیچ گونه بودجه‌ای را برای انجام مطالعه دریافت نکرده‌اند، و پنج مطالعه گزارشی را از دریافت منابع مالی از یک منبع غیرانتفاعی (به عنوان مثال موسسه پژوهشی، دانشگاه) یا از منابع دولتی ارائه کردند. هشت کارآزمایی داده‌های مربوط به درد پا، 12 کارآزمایی داده‌های مربوط به معلولیت و ناتوانی، و هشت مطالعه داده‌های مربوط به حوادث جانبی را گزارش کردند. مدت زمان پیگیری برای ارزیابی از 12 ساعت تا 1 سال متغیر بود. ما فقط هشت کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم.

پیام‌های کلیدی

در بخش «جداول اضافی»، خلاصه‌ای را از نتایج کلیدی این مرور ارائه می‌دهیم.

تزریق استروئیدهای ضد-التهابی به درون ستون فقرات تحتانی احتمالا اندکی بهتر از دارونما در کاهش درد پا و ناتوانی در پیگیری کوتاه‌مدت است. با این حال، اثرات درمان کوچک بوده و ممکن است توسط بیماران و پزشکان از نظر بالینی مهم تلقی نشوند (یعنی کمتر از 10 امتیاز در مقیاس 0 تا 100).

احتمالا پس از تزریق استروئیدهای ضد-التهابی به درون ستون فقرات تحتانی برای تسکین سیاتیک، فرد دچار حوادث جانبی می‌شود. اکثر مطالعات اطلاعات کافی را در مورد چگونگی یا زمان ارزیابی حوادث جانبی (پیگیری فوری یا کوتاه‌مدت) ارائه نکردند و فقط واکنش‌های جانبی دارویی (حوادث غیرمنتظره‌ای که نویسندگان به درمان مطالعه نسبت دادند) گزارش شدند. ما در مورد تفاوت موجود در فراوانی بروز حوادث جانبی خفیف (مینور) به دنبال تزریق استروئیدهای ضد-التهابی در مقایسه با تزریق دارونما، بسیار نامطمئن هستیم. حوادث جانبی عبارت بودند از افزایش درد حین تزریق یا پس از آن، سردرد غیر-اختصاصی، سردرد پس از سوراخ شدن تصادفی نخاع، نامنظم شدن عادت ماهیانه، سوراخ شدن تصادفی نخاع، درد توراسیک، بثورات غیر-موضعی، سینوزیت، پاسخ وازوواگال (از دست دادن مختصر هوشیاری)، هیپوتانسیون، حالت تهوع و وزوز گوش. یک مطالعه، یک واکنش عمده (ماژور) دارویی را گزارش کرد: یک بیمار در گروه درمان با آنتی‌کواگولانت دچار هماتوم رتروپریتونئال (خونریزی در فضای شکمی) به‌عنوان عارضه تزریق استروئیدهای ضد-التهابی شد.

اگرچه مرور فعلی کارآزمایی‌های بیشتری را شناسایی کرد، شواهد موجود هنوز هم از استفاده از تزریق استروئیدهای ضد-التهابی به داخل ستون فقرات تحتانی برای تسکین درد سیاتیک کمتر حمایت می‌کند زیرا مزایای درمان اندک، و عمدتا در پیگیری‌های کوتاه‌مدت مشهود است، و ممکن است از نظر بالینی توسط بیماران و پزشکان مهم تلقی نشود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد در بهترین حالت در سطح متوسط بود، و این نشان می‌دهد که مطالعات بعدی ممکن است نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند. عدم قطعیت عمدتا ناشی از مشکلات مربوط به طراحی کارآزمایی و ناهمگونی بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مطالعه نشان داد که تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید احتمالا درد پا و ناتوانی را در پیگیری کوتاه‌مدت در افراد مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال اندکی کاهش داد. علاوه بر این، هیچ حادثه جانبی خفیف یا عمده (ماژور) در پیگیری کوتاه‌مدت پس از تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید یا تزریق دارونما گزارش نشد. اگرچه مرور فعلی کارآزمایی‌های بالینی بیشتری را شناسایی کرد، شواهد موجود هنوز هم از تجویز تزریق‌های اپیدورال کورتیکواستروئید در افراد مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال کمتر حمایت می‌کنند زیرا اثرات درمان کوچک بوده، و عمدتا در پیگیری‌های کوتاه‌مدت مشهود بودند، و ممکن است از نظر بالینی توسط بیماران و پزشکان مهم تلقی نشود (یعنی تفاوت میانگین کمتر از 10%). با توجه به GRADE، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، و این نشان می‌دهد که مطالعات بعدی احتمالا نقش مهمی در روشن شدن اثربخشی و تحمل‌پذیری این درمان دارند. ما توصیه می‌کنیم که کارآزمایی‌های بعدی باید به ویژگی‌های روش‌شناسی مانند پنهان‌سازی مناسب تخصیص و کورسازی ارائه دهندگان مراقبت توجه کنند تا احتمال تخمین سوگیرانه درباره درمان و تاثیرات مضر به حداقل برسد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درد رادیکولار لومبوساکرال (lumbosacral radicular) (که معمولا سیاتیک نامیده می‌شود)، سندرمی است شامل بیمارانی است که درد تیر کشنده را در پای خود گزارش می‌دهند. در تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید، دوزی از کورتیکواستروئید، با هدف کاهش پروسه التهاب موضعی و، در نتیجه، تسکین نشانه‌های درد رادیکولار لومبوساکرال، وارد فضای اپیدورال می‌شود. این مرور کاکرین یک به‌روزرسانی از مروری است که در Annals of Internal Medicine در سال 2012 منتشر شد. اخیرا مواردی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما (placebo) منتشر شده‌اند، که اهمیت به‌روزرسانی مرور قبلی را برجسته‌تر می‌کنند.

اهداف: 

بررسی اثربخشی و ایمنی تزریق‌های اپیدورال کورتیکواستروئید در مقایسه با تزریق دارونما بر درد و ناتوانی بیماران مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال.

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون اعمال محدودیت زبانی، تا 25 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی گروه پشت و گردن در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ International Pharmaceutical Abstracts، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. ما هم‌چنین استنادات مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را در این زمینه ردیابی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما مطالعاتی را وارد کردیم که تزریق‌های اپیدورال کورتیکواستروئید را از هر نوع داروی کورتیکواستروئیدی، با تزریق دارونما در بیماران مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال مقایسه کردند. ما هر سه رویکرد آناتومیکی (کائودال یا دمی (caudal) (انتهای خمیدگی ستون فقرات)، اینترلامینار (interlaminar) و ترانس‌فورامینال (transforaminal)) را برای انتقال کورتیکواستروئیدها به فضای اپیدورال پذیرفتیم. ما کارآزمایی‌هایی را در نظر گرفتیم که شامل درمان با دارونما به‌صورت تجویز یک ماده بی‌اثر (یعنی یک دارو بدون فعالیت دارویی)، یک ماده بی‌ضرر (به‌عنوان مثال محلول سالین نرمال)، یا یک ماده فعال دارویی بودند، اما هیچ‌یک برای فراهم آوردن سود و منفعت، پایدار به نظر نمی‌رسیدند (به‌عنوان مثال بی‌حسی موضعی)، چه به داخل فضای اپیدورال (یعنی تزریق اپیدورال ماده شبیه کورتیکواستروئید) یا بافت نخاعی مجاور (یعنی زیرجلدی، داخل عضلانی، یا بافت بین خاری (interspinous tisue)). ما هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها از یک ماده بی‌حسی موضعی کوتاه‌اثر به‌عنوان دارونما استفاده شده و در گروه مداخله همراه با کورتیکواستروئید تزریق شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری، استخراج داده‌ها، و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند. در صورت نبود اطلاعات کافی، با نویسندگان مطالعات اصلی تماس گرفتیم یا داده‌ها را تخمین زدیم. ما داده‌های پیامد را در چهار نقطه زمانی ارزیابی گروه‌بندی کردیم: فوری (≤ 2 هفته)، کوتاه‌مدت (> 2 هفته اما ≤ 3 ماه)، میان‌مدت (> 3 ماه اما < 12 ماه) و بلندمدت (≥ 12 ماه). کیفیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد و نقطه زمانی، با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

ما 25 کارآزمایی بالینی (از 29 مقاله) را وارد کردیم که به بررسی تاثیرات تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید در مقایسه با دارونما در بیماران مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال پرداختند. مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به 2470 شرکت‌کننده را با میانگین سنی 37.3 تا 52.8 سال ارائه کردند. هفده مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به درد رادیکولار لومبوساکرال را با تشخیص مبتنی بر ارزیابی بالینی و 15 مطالعه شرکت‌کنندگانی را با مدت زمان‌های مختلف نشانه‌ها وارد کردند. مطالعات واردشده عمدتا در آمریکای شمالی و اروپا انجام شدند. پانزده مطالعه منابع مالی خود را گزارش نکردند، پنج مطالعه عدم دریافت حمایت مالی را گزارش كردند، و پنج مطالعه دریافت بودجه مالی خود را از منابع غیرانتفاعی یا دولتی اعلام کردند. هشت کارآزمایی داده‌های مربوط به شدت درد، 12 کارآزمایی داده‌های مربوط به ناتوانی، و هشت مطالعه داده‌های مربوط به حوادث جانبی را گزارش کردند. مدت زمان پیگیری برای ارزیابی از 12 ساعت تا 1 سال متغیر بود. هشت کارآزمایی را دارای کیفیت بالا در نظر گرفتیم زیرا آنها را در چهار حوزه از پنج حوزه سوگیری، در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. یک کارآزمایی در حال انجام در یک پایگاه ثبت کارآزمایی شناسایی شد.

تزریق‌های اپیدورال کورتیکواستروئید در مقایسه با دارونما، احتمالا در کاهش درد پا در پیگیری کوتاه‌مدت، اندکی موثرتر بودند (تفاوت میانگین (MD): 4.93-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.77- تا 1.09- در مقیاس 0 تا 100؛ 8 کارآزمایی، 949 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط (به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت)). برای پیامد ناتوانی، تزریق‌های اپیدورال کورتیکواستروئید در مقایسه با دارونما احتمالا در کاهش ناتوانی در پیگیری کوتاه‌مدت، اندکی اثربخش‌تر بودند (MD؛ 4.18-؛ 95% CI؛ 6.04- تا 2.17- در مقیاس 0 تا 100؛ 12 کارآزمایی، 1367 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط (به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت)). با این حال، اثرات درمان کوچک بوده، و ممکن است از نظر بالینی توسط بیماران و پزشکان مهم تلقی نشود (یعنی MD کمتر از 10%).

اکثر مطالعات، اطلاعات کافی را در مورد چگونگی یا زمان ارزیابی حوادث جانبی (پیگیری اولیه یا کوتاه‌مدت) ارائه نکردند و فقط به ارائه گزارش پیرامون واکنش‌های جانبی دارویی - یعنی حوادث جانبی که نویسندگان کارآزمایی به درمان مطالعه نسبت داده‌اند - پرداختند. ما درباره اینکه تزریق اپیدورال کورتیکواستروئید در مقایسه با تزریق دارونما تفاوتی را در فراوانی بروز حوادث جانبی خفیف (مینور) ایجاد می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 1.14؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.42؛ 8 کارآزمایی، n = 877؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین (به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت کاهش یافت)). حوادث جانبی خفیف عبارت بودند از افزایش درد حین تزریق یا پس از آن، سردرد غیر-اختصاصی، سردرد پس از سوراخ شدن دورال، عادت ماهیانه نامنظم، سوراخ شدن تصادفی دورال، درد توراسیک، بثورات غیر-موضعی، سینوزیت، پاسخ وازوواگال، هیپوتانسیون، تهوع، و وزوز گوش. یک مطالعه، یک واکنش عمده (ماژور) دارویی را گزارش کرد: یک بیمار در درمان با آنتی‌کواگولانت دچار هماتوم رتروپریتونئال به عنوان عارضه تزریق استروئید شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری