پیام‌های کلیدی
• ایبوپروفن بهترین شواهد را برای مدیریت درد طی سقط جنین دارویی در 14 هفته نخست بارداری دارد، اما بهترین دوز آن مشخص نیست.
• انجام مطالعات بیشتری همراه با روشی قوی، هم‌سو و سازگار برای ثبت درد مورد نیاز است.
سقط جنین دارویی چیست؟
دو نوع اصلی سقط جنین وجود دارد - جراحی یا دارویی. سقط جنین جراحی توسط پزشکان متخصص در یک کلینیک انجام می‌شود. در سقط جنین دارویی، زنان برای ختم بارداری خود از دارو («قرص‌های سقط جنین» متشکل از میفپریستون و میزوپروستول) استفاده می‌کنند. انجام سقط جنین دارویی به‌طور فزاینده‌ای در سراسر جهان رایج است، اما مسبب کرامپ و درد زیر شکم شناخته شده است. در 14 هفته نخست بارداری، سقط جنین دارویی می‌تواند در یک کلینیک یا در منزل انجام شود، بنابراین مهم است که زنان راه‌هایی برای درمان درد خود داشته باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مشخص نیست که بهترین روش برای درمان این درد چیست. به شواهد موجود برای داروهای تسکین دهنده درد مانند ایبوپروفن یا اپیوئیدها و دیگر روش‌های غیر-دارویی مانند بطری‌های آب گرم یا ذهن-آگاهی، علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که درمان‌های مختلف تسکین‌دهنده درد را برای سقط جنین دارویی در 14 هفته اول بارداری مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه مختلف را یافتیم، که همه آنها به انواع مختلف درمان نگاه کردند. دو مطالعه در اسرائیل انجام شدند، یکی از آنها ایبوپروفن را با دارونما و دیگری ایبوپروفن را با پاراستامول مقایسه کرد. دو مطالعه در ایالات متحده انجام شدند، یکی ایبوپروفن را در پاسخ به درد یا به صورت پیشگیرانه تجویز کرد، و دیگری پرگابالین را با دارونما مقایسه کرد. مطالعه آخر در بریتانیا انجام شد و تحرک را در طول درمان با استراحت مقایسه کرد.
نتایج اصلی
شواهدی را برای استفاده از ایبوپروفن یافتیم که به‌طور معمول با میزوپروستول، یا در صورت لزوم در پاسخ به درد، تجویز شد.
دوز بهینه ایبوپروفن نامشخص است، اما تک-دوز ایبوپروفن 1600 میلی‌گرم مشخص شد که احتمالا تاثیرگذار است، و اطمینان کمتری وجود داشت که دوز 800 میلی‌گرم آن تاثیرگذار بود یا خیر. پاراستامول 2000 میلی‌گرم به اندازه ایبوپروفن 1600میلی‌گرم نمره درد را بهبود نبخشید، هر چند به نظر نمی‌رسید استفاده از آن باعث بروز عوارض جانبی بیشتر یا کاهش موفقیت در سقط جنین شود.
تک-دوز پرگابالین 300 میلی‌گرم، روی نمرات درد طی سقط جنین دارویی تاثیری نداشت، اما به نظر نمی‌رسید مانند پاراستامول باعث آسیب شود. تحرک یا استراحت طی انجام پروسیجر سقط جنین دارویی، ممکن است بر نمره درد، یا موفقیت سقط جنین یا زمان صرف شده برای اتمام بارداری تاثیری نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد
همه مطالعات نسبتا کوچک بودند و هیچ مطالعه‌ای درمان مشابه را مقایسه نکرد. به این ترتیب، نتوانستیم نتایج آنها را با هم مقایسه کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 21 آگوست 2019 به‌روز است.
یافته‌های این مرور، از استفاده از ایبوپروفن به صورت تک-دوز همراه با میزوپروستول به صورت پروفیلاکتیک، یا در صورت نیاز در پاسخ به درد، حمایت می‌کند. دوز بهینه ایبوپروفن نامشخص است، اما تک-دوز 1600 میلی‌گرم ایبوپروفن مشخص شد که تاثیرگذار است و مشخص نیست دوز 800 میلی‌گرم آن تاثیرگذار است یا خیر. پاراستامول با دوز 2000 میلی‌گرم به اندازه ایبوپروفن 1600 میلی‌گرم نمره درد را بهبود نمی‌بخشد، با این حال به نظر نمی‌رسد استفاده از آن باعث بروز عوارض جانبی بیشتر یا کاهش موفقیت در سقط جنین شود.
تک-دوز پرگابالین با دوز 300 میلی‌گرم، روی نمرات درد طی سقط جنین دارویی تاثیری ندارد، اما به نظر نمی‌رسد مانند پاراستامول باعث آسیب شود. به نظر نمی‌رسد که تحرک یا عدم تحرک طی پروسیجر سقط دارویی تاثیری بر نمره درد، پیامدها، یا مدت درمان داشته باشد و بنابراین می‌توان به زنان توصیه کرد که هر طور که می‌خواهند تحرک داشته باشند یا خیر.
اکثر پیامدها در این مرور دارای شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین بودند، عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک و دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. انجام RCT با کیفیت بالا و در مقیاس بزرگ برای مدیریت درد طی سقط جنین دارویی در بارداری‌های کمتر از 14 هفته مورد نیاز است. ثبت هم‌سو و سازگار درد با یک معیار معتبر در این زمینه برای آینده ارزشمند خواهد بود.
سقط جنین در سراسر جهان رایج است و به‌طور فزاینده‌ای پیش از هفته 14 بارداری با استفاده از روش‌های دارویی، به ویژه با استفاده از یک ترکیب میفپریستون و میزوپروستول، انجام می‌شود. سقط جنین دارویی، به عنوان یک فرآیند دردناک شناخته شده، اما روش بهینه مدیریت درد آن نامشخص است. به دنبال شناسایی و مقایسه رژیم‌های مدیریت درد در سقط جنین دارویی، پیش از هفته 14 بارداری بودیم.
هدف اولیه
تعیین این که شواهدی مبنی بر برتری رژیم خاص کاهش درد در مدیریت سقط جنین دارویی ترکیبی (میفپریستون + میزوپروستول) پیش از هفته 14 بارداری (یعنی تا 13 + 6 هفته یا 97 روز) وجود دارد یا خیر.
اهداف ثانویه
مقایسه نرخ عوارض جانبی گوارشی ناشی از روش‌های مختلف بی‌دردی
مقایسه نرخ سقط جنین کامل حاصل از روش‌های مختلف بی‌دردی طی سقط جنین دارویی
تعیین این که فاصله القای سقط تا سقط جنین با روش‌های مختلف بی‌دردی مرتبط است یا خیر
تعیین این که هر روشی از بی‌دردی با تماس برنامه‌ریزی نشده با ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت در رابطه با درد همراه است یا خیر.
در 21 آگوست 2019 برای شناسایی مطالعات بیشتر به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ PsycINFO؛ پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov همراه با کنترل منابع و جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط و انجمن‌ها و سازمان‌های تخصصی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مشاهده‌ای (مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از مداخلات (NRSIs)) را در مورد هر مداخله تسکین‌دهنده درد (دارویی و غیر-دارویی) برای سقط جنین دارویی ترکیبی میفپریستون-میزوپروستول در بارداری‌های کمتر از هفته 14 بارداری وارد کردیم.
دو نویسنده مرور (JRW و MA) مستقلا همه مقالات شناسایی شده را از لحاظ ورود به مطالعه و خطرات سوگیری (bias) ارزیابی کردند، و در صورت لزوم، هرگونه اختلافی را از طریق بحث با نویسنده سوم و چهارم (CM و SC) حل کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را انجام دادند، از جمله محاسبات نمرات تسکین درد، و آنها را از نظر دقت بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار RCT و یک NRSI را وارد کردیم. به دلیل ناهمگونی در طراحی‌های مطالعات، مداخلات و گزارش‌دهی پیامدها، قادر به انجام متاآنالیز برای هیچ یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه در این مرور نبودیم.
فقط یک مطالعه شواهدی را از تاثیر یک مداخله روی نمره درد یافت: دوز پیشگیرانه ایبوپروفن 1600 میلی‌گرم به احتمال زیاد نمره درد را در مقایسه با دوز 2000 میلی‌گرمی پاراستامول کاهش می‌دهد (تفاوت میانگین (MD): 2.26 از 10 کمتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3:00 تا 1.52 کمتر؛ 1 RCT؛ 108 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هنگام مقایسه پرگابالین 300 میلی‌گرم با دارونما (placebo) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمره درد وجود داشته باشد (MD؛ 0.5 از 10 کمتر؛ 95% CI؛ 1.41 کمتر تا 0.41 بیشتر؛ 1 RCT؛ 107 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
هنگام مقایسه ایبوپروفن 800 میلی‌گرمی با دارونما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمره درد وجود داشته باشد (MD؛ 1.4 از 10 کمتر؛ 95% CI؛ 3.33 کمتر تا 0.53 بیشتر؛ 1 RCT؛ 61 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
تحرک یا عدم تحرک طی پروسیجر سقط دارویی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمره درد داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.1 از 5 بیشتر؛ 95% CI؛ 0.26 کمتر تا 0.46 بیشتر؛ 1 NRSI؛ 130 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هنگام مقایسه تجویز ایبوپروفن 800 میلی‌گرمی درمانی در برابر پروفیلاکتیک، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمره درد وجود داشته باشد (MD؛ 0.2 از 10 بیشتر؛ 95% CI؛ 0.41 کمتر تا 0.81 بیشتر؛ 1 RCT؛ 228 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
دیگر پیامدهای مورد نظر، به طور متناقض در مطالعات گزارش شدند. در جایی که این پیامدها گزارش شدند، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در بروز عوارض جانبی گوارشی، نرخ سقط کامل، فاصله بین تجویز میزوپروستول تا خروج محصولات بارداری، تماس برنامه‌ریزی نشده با ارائه‌دهنده مراقبت سلامت، رضایت بیمار از رژیم درمانی ضد-درد و رضایت بیمار از تجربه سقط به‌طور کلی وجود نداشت. با این حال، قطعیت شواهد بسیار پائین تا پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.