آیا درمان شناختی رفتاری برای درمان پرخاشگری یا تحریک‌پذیری در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بهتر از درمان متداول است؟
پیام‌های کلیدی
• شواهد کافی و با کیفیت خوب را در مورد مزایای درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy) و تاثیر آن بر پرخاشگری در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) پیدا نکردیم. فقط دو مطالعه را یافتیم که آنها هم شرکت‌کنندگان کافی را برای ارائه نتایج قابل اعتماد وارد نکردند.
• انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب مورد نیاز است تا تخمین بهتری از مزایا و آسیب‌های بالقوه مداخلات شناختی رفتاری ارائه شود.
پرخاشگری در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی چقدر مهم است؟
اسکیزوفرنی یک اختلال روانی است که با اختلال در فرآیندهای فکری، ادراکات، پاسخ‌گویی عاطفی، و تعاملات اجتماعی مشخص می‌شود. این وضعیت معمولا پایدار است و می‌تواند شدید و ناتوان کننده باشد. در حالی که خطر پرخاشگری (پرخاشگری نسبت به خود و دیگران) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نادر است و محدود به اقلیت کوچکی از افراد می‌شود، در صورت وجود، با افزایش خطر صدمات و مرگ‌ومیر، بر بار (burden) بیماری می‌افزاید. هدف درمان شناختی رفتاری، به چالش کشیدن افکار ناکارآمد است و برای بهبود سلامت روان و اختلالات عاطفی استفاده می‌شود؛ این نوع درمان تاثیرات مفیدی را در نشانه‌های پایدار اسکیزوفرنی نشان داده و استفاده از آن به عنوان یک درمان کمکی همراه با دارو در درمان اسکیزوفرنی توسط دستورالعمل‌های بالینی درمانی حمایت می‌شود. با این حال، در حال حاضر نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی افزودن درمان شناختی رفتاری به مراقبت استاندارد برای مدیریت افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و رفتارهای تهاجمی دست یافت. در حالی که درمان شناختی رفتاری یک مداخله اورژانسی یا بحرانی نیست که فورا روی محرک‌های شناخته شده یا ناشناخته زمینه‌ای رفتارهای تهاجمی اثر کند، ممکن است یک درمان به موقع برای مدیریت پرخاشگری مداوم یا اپیزودهای تهاجمی مکرر در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی باشد.
پرخاشگری در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌های این بیماری عبارتند از:
• درمان‌های مبتنی بر دارو؛
• درمان‌های غیر دارویی؛
• درمان‌های فیزیکی (کنترل کننده (restraint) و جداسازی (seclusion)).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که درمان شناختی رفتاری برای کاهش موارد زیر بهتر از مراقبت‌های استاندارد بود:
• رفتارهای تهاجمی؛
• تحریک‌پذیری؛
• خود-آزاری؛
• خروج از درمان.
می‌خواستیم بدانیم که درمان شناختی رفتاری برای بهبود موارد زیر بهتر از مراقبت‌های استاندارد بود:
• وضعیت کلی روانی؛
• به‌زیستی (well-being).
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که درمان شناختی رفتاری با تاثیرات ناخواسته مرتبط بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان شناختی رفتاری را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد برای درمان پرخاشگری در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بررسی کردند.
نتایج مطالعات واجد شرایط را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را پیدا کردیم که شامل 184 فرد مبتلا به اسکیزوفرنی و پرخاشگری بوده و میان سه و شش ماه طول کشیدند. یک مطالعه در بریتانیا و دیگری در ایالات متحده انجام شدند. نتایج اصلی این مرور عبارتند از:
• درمان شناختی رفتاری ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فراوانی اعمال خشونت فیزیکی شود؛
• درمان شناختی رفتاری ممکن است دفعات پرخاشگری کلامی را اندکی کاهش دهد؛
• درمان شناختی رفتاری میانگین نمرات کسب شده را در مقیاس‌های پرخاشگری خود گزارشی تغییر نمی‌دهد؛
• درمان شناختی رفتاری ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ترک مطالعه به هر دلیلی شود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد در سطح پائین است، زیرا:
• افرادی که در این مطالعات حضور داشتند، از نوع درمان خود آگاه بودند؛
• همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند؛
• تعداد مطالعات کم و حجم نمونه آنها بسیار کوچک بودند و نمی‌توان تاثیر خنثی (null effect) را برای اکثر پیامدها رد کرد.
در مورد نتایج پیامدها، عدم قطعیت وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 18 ژانویه 2023 به‌روز است.
در حالی که شواهد حاصل از فقط دو مطالعه با 184 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که استفاده از CBT به علاوه مراقبت استاندارد ممکن است برخی از رفتارهای تهاجمی را در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی کاهش دهد، درجه‌بندی سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است. این نشان می‌دهد که هم‌چنان شواهد قابل اعتمادی برای هدایت تصمیمات بالینی وجود ندارد و بنابراین شواهد بیشتری برای به دست آوردن تخمین دقیق‌تر از تاثیر مداخله مورد نیاز است. در حال حاضر، به تخمین اثرگذاری اطمینان بسیار کمی داریم، و تاثیر واقعی احتمالا به‌طور قابل‌‌توجهی متفاوت از تخمین اثرگذاری است.
تصور می‌شود که اسکیزوفرنی (schizophrenia) و دیگر بیماری‌های روان‌پریشی با افزایش قابل‌توجه رفتارهای تهاجمی، خشونت و توهین‌های خشونت‌آمیز مرتبط هستند. با این حال، اعمال پرخاشگرانه یا خشونت انجام شده توسط افراد مبتلا به بیماری‌های روانی شدید نادر است و محدود به اقلیت کوچکی از افراد می‌شود. در مورد فراوانی و تنوع اپیزودهای خشونت‌آمیز در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که اپیزودهای تهاجمی مزمن یا مکرری را نشان می‌دهند و مداخلات موجود برای کاهش چنین مشکلاتی، اطلاعاتی را در اختیار نداریم. یک مداخله روان‌شناختی، درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، با هدف به چالش کشیدن افکار ناکارآمد انجام شده و از اواسط دهه 1970 برای بهبود سلامت روان و اختلالات عاطفی استفاده شده است. CBT شامل پروسیجرهای مداخله‌ای مختلف، مانند شناخت درمانی، عناصر رفتار درمانی، مداخلات حل مسئله، و آموزش مهارت‌های مقابله‌ای و غیره است. اگرچه CBT تنوع زیادی دارد، مداخلات به‌طور مشخص متمرکز بر مشکل، هدف-محور، آینده‌گرا، محدود به زمان (حدود 12 تا 20 جلسه در چهار تا شش ماه)، و به‌طوز تجربی هستند. CBT از نظر بالینی تاثیرات مفیدی را در نشانه‌های پایدار مثبت و منفی اسکیزوفرنی نشان داده و استفاده از آن به عنوان یک درمان کمکی همراه با دارو به منظور درمان اسکیزوفرنی توسط دستورالعمل‌های بالینی درمانی حمایت می‌شود. با این حال، چندین مرور کاکرین اخیرا به این نتیجه رسیدند که، به دلیل وجود شواهد با کیفیت پائین، در حال حاضر نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد اثربخشی افزودن CBT به مراقبت استاندارد برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا در مورد CBT در مقایسه با دیگر درمان‌های روانی‌اجتماعی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دست یافت. در حالی که CBT یک مداخله اورژانسی یا بحرانی نیست که فورا روی محرک‌های شناخته شده یا ناشناخته زمینه‌ای رفتارهای تهاجمی اثر کند، ممکن است یک درمان به موقع برای مدیریت پرخاشگری مداوم یا اپیزودهای تهاجمی مکرر در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان شناختی رفتاری (CBT) به علاوه مراقبت استاندارد در برابر مراقبت استاندارد به تنهایی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و پرخاشگری مداوم.
در 18 ژانویه 2023، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که بر اساس CENTRAL؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.Gov؛ Embase؛ ISRCTN؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ PubMed و WHO ICTRP هستند. هم‌چنین منابع تمام مطالعات شناسایی شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که CBT به علاوه مراقبت استاندارد را با مراقبت استاندارد به تنهایی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و پرخاشگری مداوم مقایسه کردند.
به‌طور مستقل از هم، استنادها را بررسی کرده، مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو حالتی (binary)، خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CIهای آنها را برای پیامدهای گزارش شده با مقیاس اندازه‌گیری یکسان محاسبه کردیم. پس از بروز رویداد، برای شمارش پیامدهای زمان-فرد، نسبت‌های نرخ بروز (IRR) و 95% CIهای آنها را محاسبه کردیم. در صورت امکان، پیامدهای مطالعه را با مدل اثرات تصادفی (random-effects model) ترکیب کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی کرده و یک جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ایجاد کردیم.
دو مطالعه را با 184 شرکت‌کننده مبتلا به اختلال روان‌پریشی (عمدتا اسکیزوفرنی) و خشونت وارد کردیم. مطالعات در واحدهای پزشکی قانونی و زندان انجام شدند. هر دو مطالعه به دلیل کورسازی (blinding) (سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias))، دارای خطر بالای سوگیری بودند.
CBT به علاوه مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فراوانی خشونت فیزیکی در پایان کارآزمایی (IRR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.18) و در دوره پیگیری (IRR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.68) ایجاد کند. فاصله اطمینان تاثیر خنثی (null effect) را رد نکرد و قطعیت شواهد به دلیل عدم کورسازی و حجم نمونه کوچک در سطح بسیار پائین است.
یک مطالعه هیچ موردی را از مرگ‌ومیر در هر دو بازو و هیچ موردی را از عوارض جانبی جدی و عوارض دیگر گزارش نکرد. مطالعه دیگر هیچ عددی را برای مرگ‌ومیر یا عوارض جانبی گزارش نکرد.
CBT به علاوه مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ترک زودهنگام مطالعه به هر دلیلی شود (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.00). فاصله اطمینان تاثیر خنثی را رد نکرد و قطعیت شواهد به دلیل عدم کورسازی و حجم نمونه کوچک در سطح پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.