درمان‌های کمکی غیر-کورتیکواستروئیدی در مدیریت بالینی مننژیت حاد باکتریایی

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های کمکی (درمان‌هایی که علاوه بر روش‌های درمانی استاندارد استفاده می‌شوند) به غیر از کورتیکواستروئیدها (نوعی داروی ضد-التهاب) در درمان افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی (acute bacterial meningitis) (عفونت باکتریایی غشاهایی که مغز را احاطه کرده و از آن محافظت می‌کنند)، بهتر از درمان استاندارد (آنتی‌بیوتیک‌ها، با یا بدون کورتیکواستروئیدها) به تنهایی یا همراه با یک دارونما (placebo) (درمان ساختگی) هستند یا بدتر. برای پاسخ به این سوال، شواهد موجود را در مورد تاثیر درمان‌های کمکی غیر از کورتیکواستروئیدها بر مرگ‌ومیر، کم‌شنوایی و دیگر عواقب عصبی (عوارض پس از یک بیماری) در افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی مرور کردیم.

پیشینه

مننژیت حاد باکتریایی، یک عفونت باکتریایی در غشاهایی است که مغز را احاطه کرده و از آن محافظت می‌کند، این غشاها به مننژ (meninges) معروف هستند. مننژیت باعث التهاب و آسیب به بافت مغز می‌شود که در 7% تا 50% از موارد منجر به مرگ‌ومیر می‌شود. بازماندگان اغلب دچار عوارض عصبی (نشانه‌های عصبی که پس از درمان عفونت ادامه می‌یابند، مانند کم‌شنوایی، ناتوانی (اختلال) جسمانی، مشکلات موضعی (نقص‌های کانونی عصبی، یا از دست دادن عملکرد طبیعی مغز، طناب نخاعی یا اعصاب موضعی در ناحیه خاصی از بدن)، تشنج‌ها، و اختلال شناختی، می‌شوند که اغلب منجر به مشکلات یادگیری در کودکان و مشکل در بازگشت به کار برای بزرگسالان می‌شود) شده و می‌توانند برای هفته‌ها تا سال‌ها ادامه یابند. مننژیت باکتریایی با آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان درمان اولیه درمان می‌شود، کورتیکواستروئیدها تنها درمان کمکی توصیه شده هستند که نشان داده شده باعث بهبود پیامدها می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از درمان‌های کمکی به جز کورتیکواستروئیدها نسبت به درمان استاندارد به‌تنهایی یا همراه با دارونما در افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی بهتر است یا بدتر.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

همه درمان‌های دارویی کمکی (به جز کورتیکواستروئیدها) را ارزیابی کرده و در این زمینه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را روی افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی به دست آوردیم. هشت مطالعه را پیدا کردیم که پنج مداخله مختلف را بررسی کردند.

سه مطالعه (1274 شرکت‌کننده) پاراستامول (paracetamol) را در کودکان (به استثنای نوزادان) مبتلا به مننژیت باکتریایی ارزیابی کردند. هر سه مطالعه توسط دولت یا سازمان‌های پژوهشی تامین مالی شدند. یک مطالعه علاوه بر این، دریافت حمایت مالی را از یک روزنامه روزانه، و یک مطالعه دریافت حمایت مالی را از یک شرکت داروسازی گزارش کرد.

دو مطالعه (49 شرکت‌کننده) تاثیر ایمونوگلوبولین‌ها (immunoglobulins) را در مننژیت باکتریایی ارزیابی کردند. یک مطالعه شامل کودکان (به استثنای نوزادان) بود، در حالی که مطالعه دیگر شامل بزرگسالان با سن نامشخص بود. منابع مالی مشخص نشدند. یک مطالعه، داروی مورد مطالعه را از یک شرکت داروسازی دریافت کرد.

یک مطالعه (15 شرکت‌کننده) هپارین (heparin) (رقیق کننده خون) را در بزرگسالان مبتلا به مننژیت باکتریایی ارزیابی کرد. این مطالعه توسط یک بنیاد پژوهشی تامین مالی شد.

یک مطالعه (57 شرکت‌کننده) پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) را در کودکان (به استثنای نوزادان) مبتلا به مننژیت باکتریایی ارزیابی کرد. منابع مالی این مطالعه مشخص نشدند.

یک مطالعه (30 شرکت‌کننده) مخلوطی را از سوکسینیک اسید (succinic acid)، اینوزین (inosine)، نیکوتینامید (nicotinamide)، و مونونوکلئوتید ریبوفلاوین (riboflavin mononucleotide) در کودکان (به استثنای نوزادان) ارزیابی کرد. منابع مالی این مطالعه مشخص نشدند.

نتایج کلیدی

ما دریافتیم که پاراستامول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌ومیرها ایجاد کند (پاراستامول 35.2% (بالقوه باعث 7.1% مورد مرگ‌ومیر کمتر تا 3.4% مورد مرگ‌ومیر بیشتر) در برابر دارونما 37.4%، شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کم‌شنوایی (پاراستامول 19.6% در برابر دارونما 18.8%، شواهد با قطعیت پائین)؛ عوارض عصبی به غیر از کم‌شنوایی (پاراستامول 32.1% در برابر دارونما 20.6%، شواهد با قطعیت پائین)؛ یا کم‌شنوایی شدید (پاراستامول 11.7% در برابر دارونما 12.2%، شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. این دارو ممکن است به عوارض عصبی کوتاه-مدت کمی بیشتر غیر از کم‌شنوایی (پاراستامول 15.7% در برابر دارونما 7.9%؛ شواهد با قطعیت پائین) و عوارض عصبی طولانی-مدت کمی بیشتر غیر از کم‌شنوایی (پاراستامول 8.8% در برابر دارونما 3.8%؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. هیچ موردی از عارضه جانبی گزارش نشد.

به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، تاثیر ایمونوگلوبولین‌ها، هپارین، پنتوکسی‌فیلین، و مخلوطی از سوکسینیک اسید، اینوزین، نیکوتینامید و ریبوفلاوین مونونوکلئوتید بر تعداد مرگ‌ومیرها نامطمئن است. صفر مورد عارضه جانبی برای ایمونوگلوبولین‌ها گزارش شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، واکنش‌های آلرژیک با نرخ 3.3% در بیمارانی رخ داد که مخلوطی را از اسید سوکسینیک، اینوزین، نیکوتینامید و ریبوفلاوین مونوکلئوتید دریافت کردند (گروه مداخله (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از پیامدهای دیگر ما (کم‌شنوایی، عوارض عصبی به غیر از کم‌شنوایی، کم‌شنوایی شدید، و عوارض عصبی کوتاه-مدت یا طولانی-مدت به جز کم‌شنوایی) در این مطالعات گزارش نشدند.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد برای پاراستامول به دلیل مسائل مربوط به طراحی مطالعه، ناهمگونی نتایج و تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در مطالعات و گزارش پراکنده از پیامدهای مورد نظر این مرور، برای همه پیامدها در سطح پائین بود. قطعیت شواهد برای همه درمان‌های دیگر به دلیل مشکلات طراحی مطالعه و داده‌های ناکافی، در سطح بسیار پائین قرار داشت. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین و محدود، در حال حاضر نمی‌توان در مورد اثربخشی هیچ یک از درمان‌های ارزیابی‌شده نتیجه‌گیری کرد. اگر نتایج حاصل از مطالعات بزرگ‌تر با طراحی بهبود یافته در دسترس باشد، ممکن است این وضعیت تغییر کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان‌های کمکی معدودی برای مننژیت باکتریایی در این RCTها تست شده‌اند. پاراستامول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی، و سطح بالایی از عدم-قطعیت در تاثیرات مطلق ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کم‌شنوایی، عواقب عصبی به جز کم‌شنوایی، و کم‌شنوایی شدید ایجاد کند (همه دارای شواهدی با قطعیت پائین). این دارو ممکن است به جز در از دست دادن شنوایی، کمی بیشتر منجر به عوارض عصبی کوتاه‌-مدت و طولانی-مدت شود (هر دو پیامد با شواهدی با قطعیت پائین). شواهد کافی وجود ندارد تا تعیین شود هر یک از درمان‌های کمکی موجود در این مرور (پاراستامول، ایمونوگلوبولین‌ها، هپارین، پنتوکسی‌فیلین، یا مخلوطی از سوکسینیک اسید، اینوزین، نیکوتینامید و ریبوفلاوین مونوکلئوتید) در التهاب حاد باکتریایی مفید هستند یا مضر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مننژیت حاد باکتریایی (acute bacterial meningitis)، یک عفونت باکتریایی در غشاهایی است که مغز را احاطه کرده و از آن محافظت می‌کند، این غشاها به مننژ (meninges) معروف هستند. درمان اولیه برای مننژیت باکتریایی، آنتی‌بیوتیک‌ها و کورتیکواستروئیدها است. اگرچه این درمان‌ها به‌طور قابل‌توجهی پیامدها را بهبود می‌بخشند، مننژیت باکتریایی هنوز هم از نظر مرگ‌ومیر و عوارض عصبی در بازماندگان، پُر-خطر است. درمان‌های کمکی جدیدی برای کاهش بیشتر خطر مرگ‌ومیر و عوارض عصبی در مننژیت باکتریایی مورد نیاز است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات درمان‌های دارویی کمکی غیر-کورتیکواستروئیدی برای مورتالیتی، کم‌شنوایی، و دیگر عوارض عصبی در افراد مبتلا به مننژیت حاد باکتریایی.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL، و LILACS و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را تا 30 سپتامبر 2021 همراه با بررسی منابع، جست‌وجوی استنادات جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت هر گونه درمان کمکی دارویی برای مننژیت حاد باکتریایی وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌هایی را در مورد روش‌های انجام مطالعه، شرکت‌کنندگان، مداخلات، و پیامدها ارزیابی و استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) مطالعات را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر بود، نتایج را به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. تمام نتایج دیگر در یک سنتز به صورت نقل قول (narrative) ارائه می‌شوند.

نتایج اصلی: 

ما دریافتیم که پنج درمان کمکی مختلف در RCTهای انجام شده در مورد مننژیت باکتریایی تست شده‌اند. اینها عبارتند از پاراستامول (paracetamol) (3 مطالعه، 1274 شرکت‌کننده که کودک بودند)؛ ایمونوگلوبولین‌ها (immunoglobulins) (2 مطالعه، 49 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه شامل کودکان و مطالعه دیگر شامل بزرگسالان)؛ هپارین (heparin) (1 مطالعه، 15 شرکت‌کننده که بزرگسال بودند)؛ پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) (1 مطالعه، 57 شرکت‌کننده که کودک بودند)؛ و مخلوطی از سوکسینیک اسید (succinic acid)، اینوزین (inosine)، نیکوتینامید (nicotinamide)، و ریبوفلاوین مونونوکلئوتید (riboflavin mononucleotide) (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده که کودک بودند). پاراستامول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان مورتالیتی (پاراستامول 35.2% در برابر دارونما 37.4%؛ 95% CI؛ 30.3% تا 40.8%؛ RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.09؛ 3 مطالعه، 1274 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ کم‌شنوایی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.34؛ 2 مطالعه، 901 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ عوارض عصبی غیر از کم‌شنوایی (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.50؛ 3 مطالعه، 1274 شرکت‌کننده؛ I² = 60%؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و کم‌شنوایی شدید (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.36؛ 2 مطالعه، 901 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. پاراستامول هم‌چنین ممکن است به عواقب عصبی کوتاه-مدت بیشتری غیر از کم‌شنوایی (RR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.40 تا 2.81؛ 2 مطالعه، 1096 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) و عوارض عصبی اندکی طولانی-مدت‌تر غیر از کم‌شنوایی (RR: 2.32؛ 95% CI؛ 1.34 تا 4.04؛ 2 مطالعه، 901 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) منجر شود. در هیچ یک از مطالعات پاراستامول، هیچ عارضه جانبی در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه مربوط به پاراستامول، در بیشتر حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری بوده و یک مطالعه در همه حوزه‌ها با خطر پائین یا نامشخص سوگیری بود. قطعیت شواهد را برای مورتالیتی به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه (خطر نامشخص سوگیری در حداقل یک حوزه) و عدم-دقت (سطح بالای عدم-قطعیت در تاثیرات مطلق) در سطح پائین، و برای همه پیامدهای دیگر به دلیل محدودیت‌های اعمال شده در طراحی مطالعه (خطر نامشخص سوگیری در حداقل یک حوزه)، و عدم-دقت (حجم نمونه کم و رویدادهای معدود) یا ناهمگونی در تخمین اثرگذاری (ناهمگونی) در سطح پائین ارزیابی کردیم.

به دلیل تعداد محدود مطالعات وارد شده، برای هیچ یک از درمان‌های کمکی دیگر قادر به انجام متاآنالیز نبودیم. به دلیل قطعیت بسیار پائین شواهد، اینکه ایمونوگلوبولین‌ها، هپارین، یا پنتوکسی‌فیلین باعث بهبود پیامدهای مورتالیتی می‌شوند یا خیر، نامطمئن است. صفر مورد عوارض جانبی برای ایمونوگلوبولین‌ها گزارش شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، واکنش‌های آلرژیک با نرخ 3.3% در شرکت‌کنندگانی که مخلوطی از اسید سوکسینیک، اینوزین، نیکوتینامید و ریبوفلاوین مونوکلئوتید دریافت کردند (گروه مداخله) رخ داد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از پیامدهای دیگر ما (کم‌شنوایی، عواقب عصبی به غیر از کم‌شنوایی، کم‌شنوایی شدید، و عواقب عصبی کوتاه-مدت یا طولانی-مدت به جز کم‌شنوایی) در این مطالعات گزارش نشده، و همه این مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری بودند. همه پیامدهای گزارش شده برای همه درمان‌های کمکی وارد شده، به غیر از پاراستامول، به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه (خطر سوگیری نامشخص یا بالا در حداقل چهار حوزه) و عدم-دقت (حجم نمونه بسیار کم و رویدادهای معدود)، دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین درجه‌بندی شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری