این مرور به بررسی شواهد مربوط به این موضوع پرداخت که آیا تجویز بتابلاکرها در حول‌وحوش زمان جراحی می‌تواند مرگ‌ومیر یا دیگر عوارض جدی را در افراد تحت عمل جراحی قلب کاهش دهد یا خیر.
پیشینه
افراد تحت عمل جراحی قلب در معرض خطر بالای عوارض و مرگ‌ومیر قرار دارند. جراحی قلب میزان استرس را در بدن افزایش داده و باعث آزاد شدن هورمون‌های آدرنالین و نورآدرنالین می‌شود. این استرس می‌تواند منجر به عوارض جدی از جمله مرگ‌ومیر، حملات قلبی، سکته مغزی، یا ضربان قلب نامنظم شود. بتابلاکرها (beta-blockers) داروهایی هستند که عملکرد آدرنالین و نورآدرنالین را در قلب مسدود می‌کنند. بتابلاکرها می‌توانند ضربان قلب را آرام کرده و فشار خون را کاهش دهند، و این اثر ممکن است خطر عوارض جدی را کاهش دهد. با این حال، آنها می‌توانند باعث تعداد ضربان قلب بسیار پایین یا فشار خون بسیار پایین شوند، و این اثر ممکن است خطر مرگ‌ومیر یا سکته مغزی را افزایش دهد. پیشگیری از عوارض در حول‌وحوش زمان جراحی، یک نکته مهم ایمنی برای افرادی است که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 28 جون 2019 به‌روز هستند. ما 63 مطالعه را با 7768 بزرگسال که تحت عمل جراحی قلب از جمله عمل جراحی پیوند بای‌پس عروق کرونر و جراحی تعویض دریچه قرار گرفته بودند، وارد کردیم. مطالعات عمدتا جزو مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند و شش مطالعه جزو مطالعات شبه تصادفی‌شده بودند (شرکت‌کنندگان با روش‌هایی مانند استفاده از شماره‌های رکورد بیمارستان یا تاریخ تولد به گروه‌ها اختصاص داده شدند). انواع بتابلاکرها عبارت بودند از: پروپرانولول (propranolol)، متوپرولول (metoprolol)، سوتالول (sotalol)، اسمولول (esmolol)، لاندیولول (landiolol)، اسبوتولول (acebutolol)، تیمولول (timolol)، کارودیلول (carvedilol)، نادولول (nadolol)، و اتنولول (atenolol). این بتابلاکرها با دارونما (placebo) (یک مبدل شبیه به بتابلاکر که حاوی هیچ دارویی نبود) یا با مراقبت‌های استاندارد مقایسه شدند. تجویز بتابلاکرها قبل از عمل جراحی، در طول عمل جراحی یا حداکثر تا پایان روز اول پس از جراحی آغاز شده بودند. مدت زمان تجویز بتابلاکرها بین مطالعات متفاوت بود. در اکثر مطالعات، حداقل برخی از افراد در زمان انجام مطالعه مصرف کننده بتابلاکرها بودند، که این موضوع می‌تواند در افراد واجد شرایطی که نیازمند به عمل جراحی قلب هستند، مورد انتظار باشد.
نتایج کلیدی
بتابلاکرها احتمالا باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی می‌شوند که فوت می‌کنند (29 مطالعه، 4099 شرکت‌کننده) یا طی 30 روز نخست پس از عمل جراحی دچار یک حمله قلبی می‌شوند (25 مطالعه، 3946 شرکت‌کننده). قطعیت شواهدی که از این یافته حمایت کردند، پایین بود. مطالعات معدودی در مورد افرادی که دچار سکته مغزی شدند، گزارش ارائه کردند و ما در مورد اینکه بتابلاکرها باعث کاهش سکته مغزی می‌شوند یا خیر، نامطمئن بودیم چرا که قطعیت شواهد بسیار پایین بود (5 مطالعه، 1471 شرکت‌کننده). بتابلاکرها ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی را که نوعی ضربان قلب نامنظم است که از حفره‌های دهلیزی قلب آغاز شده و در صورتی که درمان نشود خطر ابتلا را به سکته مغزی افزایش می‌دهد، کاهش دهند (40 مطالعه، 5650 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). بتابلاکرها همچنین ممکن است آریتمی بطنی را کاهش دهند که در واقع، ریتم‌های ضربان قلب نامنظم و بالقوه تهدید کننده زندگی هستند و از حفره‌های اصلی قلب منشا می‌گیرند و ممکن است نیاز به درمان دارویی فوری داشته باشند (12 مطالعه، 2296 شرکت‌کننده). ما دریافتیم که بتابلاکرها ممکن است باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در ابتلای افراد به ضربان قلب بسیار پایین یا فشار خون بسیار پایین شوند.
ما در مورد اینکه بتابلاکرها در تعداد مرگ‌و‌میرها تا یک سال پس از عمل جراحی (3 مطالعه، 511 شرکت‌کننده)، مرگ قلبی (4 مطالعه، 320 شرکت‌کننده)، یا در تعداد افرادی که دچار نارسایی قلبی شدند (3 مطالعه، 311 شرکت‌کننده) تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر، مطمئن نیستیم. قطعیت این شواهد بسیار پایین بود. افرادی که از بتابلاکرها استفاده کردند، تقریبا نصف روز کمتر در بیمارستان بستری باقی ماندند (14 مطالعه، 2450 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین).
هیچ مطالعه‌ای برای ارزیابی اینکه افراد با مصرف بتابلاکرها، کیفیت زندگی بهتری پس از جراحی قلب خواهند داشت، وجود نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد در این مرور عمدتا پایین بود. ما دریافتیم که بسیاری از مطالعات روش‌هایی را گزارش کردند که ما معتقد بودیم ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند. برای مثال، بسیاری از مطالعات از دارونما - کنترل استفاده نکردند و بنابراین ممکن است پزشکان افراد هر گروه را به شکل‌های متفاوتی درمان کنند. ما قادر به توضیح برخی از تفاوت‌های موجود در داده‌های مربوط به فیبریلاسیون دهلیزی نبودیم. ما همچنین برای اینکه بتوانیم به یافته‌های خود اطمینان بیشتری داشته باشیم، به شواهدی نیاز داریم که از تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان به دست آمده باشد.
نتیجه‌گیری
بتابلاکرها ممکن است برای افرادی که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند، مفید باشند زیرا ممکن است تعداد افرادی را که دچار فیبریلاسیون دهلیزی و آریتمی‌های بطنی می‌شوند، کاهش دهند. بتابلاکرها ممکن است باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای دیگر این مرور از جمله مرگ‌ومیر، حملات قلبی یا سکته مغزی شوند.
ما هیچ مدرکی را دال بر تفاوت در مورتالیتی زودهنگام به هر علتی، انفارکتوس میوکارد، حوادث عروقی مغزی، هیپوتانسیون و برادی‌کاردی نیافتیم. با این حال، ممکن است کاهشی در فیبریلاسیون دهلیزی و آریتمی بطنی هنگام استفاده از بتابلاکرها مشاهده شود. حجم نمونه بزرگ‌تر به احتمال زیاد منجر به افزایش قطعیت این شواهد خواهد شد. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) نتایج متناقضی را در مورد توانایی بتابلاکرها برای تاثیرگذاری بر موربیدیتی و مورتالیتی قلبی‌عروقی حول‌وحوش زمان جراحی ارائه کردند. به همین دلیل تجویز معمول این داروها در بیماران انتخاب نشده یک موضوع بحث‌برانگیز باقی مانده است. نسخه قبلی این مرور در مورد ارزیابی اثربخشی بتابلاکرهای حول‌وحوش زمان در جراحی قلبی و غیرقلبی آخرین بار در سال 2018 منتشر شد. مرور قبلی در حال حاضر با توجه به نوع عمل جراحی به دو مرور تقسیم شده است. این یک به‌روزرسانی و ارزیابی از شواهد مربوط به فقط عمل جراحی قلبی است.
ارزیابی اثربخشی تجویز بتابلاکرها در حول‌وحوش زمان جراحی برای پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از عمل جراحی در بزرگسالان تحت عمل جراحی قلب.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛Biosis Previews؛ و Conference Proceedings Citation Index-Science را در 28 جون 2019 جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کردیم و جست‌وجوی استنادی پسرو و پیشرو (backward- and forward-citation) را در مقالات مرتبط انجام دادیم.
ما RCTها و مطالعات شبه‌تصادفی‌شده را وارد کردیم که به مقایسه بتابلاکرها با کنترل (دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد) پرداخته بودند که در دوره حول‌وحوش عمل جراحی برای بزرگسالان تحت عمل جراحی قلبی تجویز شدند. ما مطالعاتی را خارج کردیم که در آنها به همه شرکت‌کنندگان در گروه کنترل مراقبت استاندارد یک عامل دارویی داده شد و برای شرکت‌کنندگان در گروه مداخله این عامل دارویی تجویز نشد، مطالعاتی که در آنها به همه شرکت‌کنندگان گروه کنترل یک بتابلاکر داده شد، و مطالعاتی که در آنها بتابلاکرها با یک عامل اضافی (به عنوان مثال منیزیم) همراه شدند. ما مطالعاتی را خارج کردیم که پیامدهای مرور را اندازه‌گیری یا گزارش نکردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، قابلیت ورود مطالعات را ارزیابی، دادهها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.
ما 63 مطالعه را با 7768 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ شش مطالعه شبه‌تصادفی‌‌سازی شده و مطالعات باقی‌مانده RCT بودند. همه شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی قلب قرار داشتند و در بسیاری از مطالعات، حداقل برخی از شرکت‌کنندگان سابقه مصرف بتابلاکرها را داشتند. انواع بتا-بلوکرها عبارت بودند از: پروپرانولول (propranolol)، متوپرولول (metoprolol)، سوتالول (sotalol)، اسمولول (esmolol)، لاندیولول (landiolol)، اسبوتولول (acebutolol)، تیمولول (timolol)، کارودیلول (carvedilol)، نادولول (nadolol)، و اتنولول (atenolol). در دوازده مطالعه تیتر بتابلاکرها با توجه به ضربان قلب یا فشار خون تعدیل شدند. مدت زمان تجویز و همچنین زمان استفاده از داروها بین مطالعات متفاوت بود، در 9 مطالعه تجویز بتابلاکرها قبل از عمل جراحی؛ در 20 مطالعه حین جراحی، و در مطالعات باقی‌مانده قبل از عمل جراحی شروع شدند. به‌طور کلی، ما دریافتیم که اکثر مطالعات جزئیات کافی را در مورد ارزیابی مناسب خطر سوگیری برای ما گزارش نکردند. به ویژه اینکه مطالعات کمی روش‌های مورد استفاده را برای تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان برای گروه‌ها گزارش کردند. در برخی از مطالعات، به شرکت‌کنندگان گروه کنترل به عنوان درمان نجات در حین دوره مطالعه بتابلاکر داده شد، و تمام مطالعاتی که در آنها از مراقبت استاندارد به عنوان کنترل استفاده شد، به دلیل طرح برچسب باز مطالعه، دارای خطر بالای سوگیری عملکرد بودند. هیچ مطالعه‌ای در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی که در آنها ارزیابی سوگیری گزارش‌دهی محدود بود، به صورت آینده‌نگر ثبت نشد. ما 68% از مطالعات را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم.
نویسندگان مطالعه تعداد معدودی را از مرگ‌ومیر گزارش کردند (7 مورد مرگ به ازای هر 1000 مورد در هر دو گروه مداخله و کنترل)، و ما شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند بتابلاکرها ممکن است باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی طی 30 روز شوند (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.90؛ 29 مطالعه، 4099 شرکت‌کننده). برای انفارکت‌های میوکارد، ما هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در حوادث نیافتیم (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.52؛ 25 مطالعه، 3946 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). نویسندگان مطالعات کمی حوادث عروق مغزی را گزارش کردند اما شواهد نامطمئن بودند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.51 تا 3.67؛ 5 مطالعه، 1471 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). بر اساس خطر کنترل 54 مورد در هر 1000 مورد، ما شواهدی را با قطعیت پایین یافتیم که نشان دادند بتابلاکرها ممکن است اپیزودهایی را از آریتمی‌های بطنی تا 32 اپیزود در هر 1000 اپیزود کاهش دهند (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.63؛ 12 مطالعه، 2296 شرکت‌کننده). بر اساس خطر کنترل 327 مورد بروز در هر 1000 مورد، بروز فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی با بتابلاکرها ممکن است 63 مورد کمتر باشد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.59؛ 40 مطالعه، 5650 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). با این حال، شواهد مربوط به برادی‌کاردی و هیپوتانسیون کمتر مطمئن بودند. ما دریافتیم که بتابلاکرها ممکن است باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در برادی‌کاردی (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.91؛ 12 مطالعه، 1640 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)، یا هیپوتانسیون (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 0.89 تا 3.80؛ 10 مطالعه، 1538 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین) شوند.
ما برای کاهش دادن قطعیت شواهد از GRADE استفاده کردیم. با توجه به مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری در حداقل یک حوزه، قطعیت هر پیامد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه کاهش دادیم. بر اساس محاسبات اندازه اثر در مرور قبلی، ما تعداد کافی را از شرکت‌کنندگان در تمام پیامدها (به جز فیبریلاسیون دهلیزی) نیافتیم و برای برخی از پیامدها فاصله اطمینان گسترده‌ای را ذکر کردیم؛ بنابراین، ما قطعیت پیامدها را به دلیل عدم دقت نیز کاهش دادیم. شواهد مربوط به فیبریلاسیون دهلیزی و طول مدت بستری در بیمارستان دارای سطح متوسطی از ناهمگونی آماری بود که ما نتوانستیم توضیح دهیم و بنابراین قطعیت این پیامدها را به دلیل ناهمگونی کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.