سوال مطالعه مروری
هنگام برداشتن کامل مثانه در سرطان مثانه، برداشتن بخش بزرگی از غدد لنفاوی (دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی (extended lymph node dissection)) در مقایسه با برداشتن فقط یک ناحیه کوچک‌تر (دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی (standard lymph node dissection)) چگونه انجام می‌شود؟
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان پیشرفته مثانه که بیماری آنها به لایه‌های عضلانی عمیق (اما نه خارج از مثانه) گسترش یافته، اغلب برای برداشتن کل مثانه تحت جراحی قرار می‌گیرند. به عنوان بخشی از این جراحی، جراحان غدد لنفاوی آن قسمت از بدن را که بخش مهمی از سیستم ایمنی است، خارج می‌کنند. در شکل مرسوم آن، فقط غدد لنفاوی نزدیک به مثانه و عروق خونی اصلی آن برداشته می‌شد. به این روش دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی گفته می‌شود که غدد لنفاوی را تا جایی که عروق خونی اصلی لگن و پا از هم جدا می‌شوند، برمی‌دارد. برخی فکر می‌کنند که برداشتن غدد لنفاوی نواحی دورتر از مثانه نیز برای رهایی از سرطان بهتر است. به این روش، دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی می‌گویند. در این روش، غدد لنفاوی تا عروق خونی که قسمت تحتانی روده را تامین می‌کنند، برداشته می‌شود. ما نمی‌دانیم که این روش واقعا به افراد کمک می‌کند تا عمر طولانی‌تری داشته باشند و در اثر ابتلا به سرطان مثانه جان خود را از دست ندهند یا خیر، و اینکه تاثیرات ناخواسته آن چگونه مقایسه می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها شانس تعیین کرد افراد دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی را دریافت کنند یا دایسکسیون گسترده را، که این موضوع در متون علمی تا 29 اپریل 2019 گزارش شد.
نتایج کلیدی
فقط یک مطالعه را از این نوع پیدا کردیم که به سوال مرور ما پاسخ داد. این مطالعه در 16 بیمارستان بزرگ در آلمان انجام شد و شامل 401 مرد و زن مبتلا به سرطان مثانه بود.
ما دریافتیم که دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی ممکن است احتمال مرگ افراد را به هر دلیلی یا به دلیل سرطان مثانه در طول زمان کاهش دهد، اگرچه اعتماد ما به این نتیجه محدود است.
ما مطمئن نیستیم که دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی باعث بروز تاثیرات ناخواسته جدی‌تری نسبت به دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی می‌شود یا خیر.
هم‌چنین مطمئن نیستیم دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی باعث می‌شود احتمال بازگشت سرطان در طول زمان کمتر شود و خطر مشابهی را از تاثیرات ناخواسته نه چندان جدی در مقایسه با دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی ایجاد می‌کند یا خیر.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای این یافته‌ها پائین یا بسیار پائین بود، به این معنی که پیامدهای واقعی ممکن است بسیار متفاوت‌تر از آنچه باشند که این مرور نشان داد.
نتایج یک کارآزمایی واحد نشان می‌دهد که PLND گسترده در بیمارانی که تحت سیستکتومی رادیکال برای مدیریت درمانی کارسینوم اوروتلیال مهاجم مثانه قرار می‌گیرند، ممکن است مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی و مرگ‌ومیر ناشی از سرطان مثانه را در طول زمان کاهش دهد؛ با این حال، نتایج شامل امکان عدم-تاثیر نیز هست. ما مطمئن نیستیم که خطر عوارض جدی تا 30 روز ممکن است افزایش یابد. هم‌چنین در رابطه با اینکه خطر عود در طول زمان یا خطر عوارض خفیف تا 30 روز تغییر می‌کند یا خیر، مطمئن نیستیم. قادر به انجام هیچ یک از آنالیزهای زیر-گروه از پیش برنامه‌ریزی شده نبودیم، به ویژه آنالیزهای مبتنی بر الگوهای دایسکسیون گسترده غدد لنفاوی، مرحله بالینی تومور، و استفاده از شیمی‌درمانی نئوادجوانت که ممکن است تعدیل‌کننده تاثیر مهم مداخله باشد. انتظار می‌رود داده‌های مهم بیشتری از یک کارآزمایی بزرگ‌تر و در حال انجام ارائه شود که نقش شیمی‌درمانی نئوادجوانت را نیز در نظر می‌گیرد. گنجاندن این کارآزمایی در متاآنالیز ممکن است به پرداختن به موضوع عدم-دقت کمک کند که دلیل شایعی بود برای کاهش سطح قطعیت شواهد.
در درمان کارسینوم اوروتلیال (urothelial carcinoma) مثانه، در حال حاضر از مزایا و مضرات دایسکسیون استاندارد غدد لنفاوی لگنی (pelvic lymph node dissection; PLND) در مقایسه با PLND گسترده نامطمئن هستیم.
ارزیابی تاثیرات PLND گسترده در برابر استاندارد در بیماران تحت سیستکتومی (cystectomy) برای درمان کارسینوم اوروتلیال تهاجمی به عضلات (cT2 و cT3) و مقاوم به درمان، و غیر-تهاجمی به عضلات (cT1 با یا بدون کارسینوم درجا (in situ)) در مثانه.
متون علمی را با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی متعدد (PubMed؛ Embase؛ کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (Cochrane Controlled Trials)؛ Web of Science، و LILACS)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را که تا 29 اپریل 2019 منتشر شدند، بدون اعمال هیچ محدودیتی از نظر زبان یا وضعیت انتشار، به‌طور جامع جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان مبتلا به کارسینوم اوروتلیال مثانه تهاجمی به عضلات یا غیر-تهاجمی به عضلات مقاوم به درمان، تحت سیستکتومی رادیکال (radical cystectomy; RC) با یک PLND گسترده با وسعت بالاتر تا ورید مزانتریک تحتانی در جمجمه یا PLND استاندارد با وسعت بالاتری تا محل دو شاخه شدن شریان ایلیاک داخلی و خارجی، یا با مرزهای آناتومیک یکسان قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده و از آنها برای پیامدهای اولیه: زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر به هر علتی، زمان سپری شده تا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان مثانه و طبقه‌بندی Clavien-Dindo از عوارض درجه III-V جراحی، و پیامدهای ثانویه: زمان سپری شده تا عود سرطان، عوارض Clavien-Dindo درجه I-II، و کیفیت زندگی مختص بیماری، داده‌هایی را استخراج کردند.
آنالیز آماری را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام داده و قطعیت شواهد را با توجه به روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
این جست‌وجو یک کارآزمایی چند-مرکزی انجام شده را در آلمان شناسایی کرد که 401 شرکت‌کننده مبتلا به کارسینوم اوروتلیال تهاجمی به عضلات یا T1 درجه 3 تائید شده را از طریق بافت‌شناسی بررسی کرد. میانه (median) سنی شرکت‌کنندگان 67 سال (محدوده: 59 تا 74) و اکثر آنها مرد (78.3%) بودند. هیچ شرکت‌کننده‌ای شیمی‌درمانی نئوادجوانت را دریافت نکرد؛ یک زیر-مجموعه کوچک از بیماران شیمی‌درمانی کمکی (14.5%) گرفتند.
پیامدهای اولیه
نتایج ما نشان می‌دهند که PLND گسترده ممکن است خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش دهد، اما فاصله اطمینان شامل امکان عدم-تاثیر است (نسبت خطر [HR]: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.57 تا 1.07؛ 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از پنج سال پیگیری، این ممکن است منجر به 83 مورد مرگ‌ومیر کمتر (95% CI؛ 174 مورد مرگ‌ومیر کمتر تا 24 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده شود: 420 مورد مرگ‌ومیر برای PLND گسترده در مقایسه با 503 مورد برای PLND استاندارد در هر 1000 نفر. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، قطعیت شواهد را تا دو سطح کاهش دادیم.
نتایج ما نشان می‌دهند که PLND گسترده ممکن است خطر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان مثانه را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش دهد، اما فاصله اطمینان شامل امکان عدم-تاثیر است (HR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.07؛ 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پس از پنج سال پیگیری، این عدد با 91 مورد مرگ‌ومیر کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده مطابقت دارد (95% CI؛ 176 مورد مرگ‌ومیر کمتر تا 19 مورد مرگ‌ومیر بیشتر به دلیل سرطان مثانه): 264 مورد مرگ‌ومیر برای PLND گسترده در مقایسه با 355 مورد برای PLND استاندارد در هر 1000 نفر. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، قطعیت شواهد را تا دو سطح کاهش دادیم.
بر اساس پیگیری تا 30 روز، به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده منجر به عوارض درجه III-V بیشتری در مقایسه با PLND استاندارد می‌شود یا خیر (خطر نسبی [RR]: 1.13؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.52؛ 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده، خطر عود بیماری را در طول زمان در مقایسه با PLND استاندارد کاهش می‌دهد یا خیر (HR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22؛ 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بر اساس پیگیری تا 30 روز، به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت، مطمئن نیستیم که PLND گسترده منجر به عوارض درجه I-II مشابهی در مقایسه با PLND استاندارد می‌شود یا خیر (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.19؛ 401 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ کارآزمایی را پیدا نکردیم که کیفیت زندگی مختص بیماری را گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.