سوال مطالعه مروری
آیا اندازه‌گیری حجم معده به صورت دوره‌ای در طول تغذیه با لوله ضروری است؟ اگر چنین است، بهترین راه برای پایش این حجم چیست؟ این پایش باید چند بار انجام شود؟ باقی ماندن چه حجم از معده بی‌خطر در نظر گرفته می‌شود؟
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری‌های حاد ممکن است به دلایل مختلف (مانند بیهوشی، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی) نتوانند غذا بخورند. برای حفظ سطوح کافی انرژی و مواد مغذی برای این جمعیت، معمولا از تغذیه لوله‌ای، یعنی تجویز مواد مغذی متراکم مایع از طریق یک لوله انعطاف‌پذیر که از طریق بینی به معده می‌رسد، استفاده می‌شود. استفاده از تغذیه لوله‌ای در حال حاضر به عنوان درمان خط اول برای بیماران به شدت بد-حال مبتلا به بیماری‌های حاد توصیه می‌شود، زیرا چنین تکنیکی می‌تواند مزایای غیر-تغذیه‌ای (مثلا محافظت از سیستم ایمنی در برابر سرکوب ناشی از بیماری حاد) و هم‌چنین مزایای تغذیه‌ای داشته باشد.
با این حال، افراد مبتلا به بیماری‌های حاد اغلب دچار اختلال در عملکرد معده و روده شده و بنابراین نمی‌توانند محتویات معده خود را تخلیه کنند. هنگامی که مقادیر زیادی از مواد مغذی مایع از طریق لوله وارد معده می‌شود، می‌تواند به ریفلاکس (وضعیتی که در آن محتویات در لوله غذا به سمت بالا حرکت می‌کند) یا استفراغ و نیز منجر به پنومونی آسپیراسیون (زمانی که محتویات معده داخل ریه‌ها یا راه‌های هوایی منتهی به ریه‌ها شود) بی‌انجامد.
یک روش برای جلوگیری از بروز این عوارض تغذیه لوله‌ای، پایش دوره‌ای حجم باقی‌مانده معده (gastric residual volume; GRV) است، یعنی مقدار محتویات مایع که از معده تخلیه می‌شود. سپس سرعت تغذیه با لوله را می‌توان با توجه به این حجم تعدیل کرد.
اگرچه پایش GRV ممکن است عوارض تغذیه با لوله را به حداقل برساند، و استفاده از این تکنیک برای چندین دهه در بسیاری از واحدهای مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) توصیه شده، داده‌های کافی را برای حمایت از یک رویکرد جهانی در اختیار نداریم. برخی از یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهند که پایش GRV هیچ تاثیری بر عوارض تغذیه لوله‌ای ندارد؛ علاوه بر این، مشخص شد که این روش مقدار مواد مغذی تحویلی را کاهش می‌دهد و در نتیجه بر اهداف کلی درمان تغذیه لوله‌ای تاثیر می‌گذارد.
این مرور را به امید پاسخ به سوالات زیر طراحی کردیم. آیا انجام پایش GRV موثر و بی‌خطر است؟ بهترین راه برای پایش GRV چیست (GRV هر چند وقت یک‌بار باید اندازه‌گیری شود؛ آستانه برای GRV باید چقدر باشد)؟
یافته‌های کلیدی
شواهد منتشر شده را تا 3 می 2021 وارد کردیم. یافته‌های به دست آمده از هشت مطالعه شامل 1585 بزرگسال را وارد کردیم که بیشتر آنها مرد بودند (1019 مرد در برابر 506 زن)، میانگین سنی آنها بین 60 و 69 سال بود. همه مطالعات در بخش ICU انجام شده و بسیاری از افراد به شدت بیمار بودند و بیش از 48 ساعت به ونتیلاسیون مکانیکی و تغذیه لوله‌ای نیاز داشتند. طول دوره انجام این مطالعات بین سه و 90 روز متغیر بود.
دو مطالعه (417 شرکت‌کننده) رژیم پایش کمتر GRV را با پایش بیشتر آن مقایسه کردند. دو مطالعه (500 شرکت‌کننده) عدم پایش GRV را با پایش مکرر مقایسه کردند. یک کارآزمایی (329 شرکت‌کننده) تاثیرات حد آستانه GRV را با مقایسه حد آستانه بالاتر در زمان آسپیراسیون با حد آستانه پائین‌تر ارزیابی کرد. دو مطالعه (140 شرکت‌کننده) تکنیک بازگرداندن GRV را در برابر تکنیک دور ریختن مابقی GRV آسپیره شده/تخلیه شده مقایسه کردند.
ما دریافتیم که شواهد در مورد تاثیر پایش GRV (پایش کمتر در برابر پایش بیشتر، عدم پایش در برابر پایش مکرر) بر مورتالیتی، پنومونی، استفراغ، و طول مدت بستری نامطمئن است.
قابلیت اطمینان شواهد
پنج مورد از هشت مطالعه وارد شده، مورتالیتی را به عنوان یک معیار پیامد ارزیابی کردند. اکثر مطالعات با داده‌های پراکنده به روش ضعیفی انجام شده‌اند، که تفسیر آنها را دشوار می‌کند. بنابراین، قابلیت اطمینان کلی شواهد موجود برای پیامدهای مرور ما بسیار پائین بود، و یافته‌های ما باید با احتیاط به کار گرفته شوند.
شواهد در مورد تاثیر GRV بر پیامدهای بالینی از جمله مورتالیتی، پنومونی، استفراغ و طول مدت بستری در بیمارستان بسیار نامطمئن است.
هدف اصلی تغذیه روده‌ای (enteral nutrition; EN) مدیریت سوءتغذیه به منظور بهبود پیامدهای بالینی است. با این حال، EN ممکن است خطرات استفراغ یا پنومونی آسپیراسیون را در طول اختلال عملکرد دستگاه گوارش افزایش دهد. در نتیجه، پایش حجم باقی‌مانده معده (gastric residual volume; GRV)، یعنی اندازه‌گیری GRV به صورت دوره‌ای و تعدیل سرعت تغذیه روده‌ای بر اساس GRV، به عنوان یک هدف مدیریتی در بسیاری از بخش‌های مراقبت‌های ویژه توصیه شده است. با این حال، شواهد محکمی وجود ندارد که نشان دهد پایش GRV، سطح عوارض را در طول EN کاهش می‌دهد. بهترین پروتکل پایش GRV در حال حاضر ناشناخته است، و بنابراین پروفایل اثربخشی و بی‌خطری (safety) دقیق پایش GRV هنوز مشخص نیست.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پایش GRV در طول EN.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را شامل CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL برای یافتن مطالعات مرتبط در 3 می 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده به مرور را برای شناسایی مطالعات بیشتر کنترل کرده و با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده، و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که تاثیرات پایش GRV را در طول EN بررسی کردند. هیچ محدودیتی را از نظر زبان مقاله اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای یافتن مطالعات واجد شرایط غربال کرده و اطلاعات سطح-کارآزمایی (trial-level information) را از هر مطالعه، شامل متدولوژی و طراحی، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان مطالعه، مداخلات و معیارهای پیامد استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردیم. برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد در سراسر پیامدها از رهنمودهای چارچوب درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پیروی کردیم. از مدل تحلیلی اثرات-تصادفی برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) شواهد استفاده کردیم. خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) را با 95% CIها برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم.
هشت مطالعه را شامل 1585 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات RCTهایی بودند که در بخش ICU انجام شدند.
دو مطالعه (417 شرکت‌کننده) پایش کم-تکرار GRV (کمتر از هشت ساعت) را در برابر یک رژیم پایش با تکرار بیشتر (هشت ساعت یا بیشتر) مقایسه کردند. شواهد در مورد تاثیر پایش مکرر GRV بر نرخ مورتالیتی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.37؛ I² = 8%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بروز پنومونی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.83؛ ناهمگونی قابل اجرا نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 2.00 روز؛ 95% CI؛ 2.15- تا 6.15؛ ناهمگونی قابل اجرا نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بروز استفراغ (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.09؛ ناهمگونی قابل اجرا نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
دو مطالعه (500 شرکت‌کننده) عدم پایش GRV را با پایش مکرر (12 ساعت یا کمتر) مقایسه کردند. به‌طور مشابه، شواهد در مورد تاثیر عدم پایش GRV بر نرخ مورتالیتی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.23؛ I² = 51%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بروز پنومونی (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.13؛ ناهمگونی قابل بررسی نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.53- روز؛ 95% CI؛ 4.47- تا 1.40؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و بروز استفراغ (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.93؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
یک مطالعه (322 شرکت‌کننده) تاثیر حد آستانه GRV (500 میلی‌لیتر در هر شش ساعت) را بر پیامدهای بالینی ارزیابی کرد. شواهد در مورد تاثیر حد آستانه GRV در زمان آسپیراسیون بر نرخ مورتالیتی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.38؛ ناهمگونی قابل بررسی نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بروز پنومونی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.46؛ ناهمگونی قابل بررسی نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.90 روز؛ 95% CI؛ 2.60- تا 4.40؛ ناهمگونی قابل بررسی نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
دو مطالعه (140 شرکت‌کننده) تاثیرات بازگرداندن یا دور ریختن مابقی GRV آسپیره شده/تخلیه شده را بررسی کردند. شواهد در مورد تاثیر دور ریختن یا بازگرداندن مابقی GRV آسپیره شده/تخلیه شده بر بروز استفراغ (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.63؛ ناهمگونی قابل بررسی نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و حجم آسپیره شده از معده (MD؛ 7.30- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 26.67- تا 12.06؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن است.
هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه تاثیرات استراتژی‌های EN مبتنی بر پروتکل که شامل معیارهای مرتبط با GRV بودند، با استراتژی‌هایی که شامل چنین معیارهایی نبودند، پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.